Ручной шов обучение (1)

3. Описание упражнений и тестов

I этап. Захват и перемещение предметов.

Упражнение 1. Собирание горошин в контейнер.

Выполняется при неподвижной камере. Контейнер имеет размеры приблизительно 70´50´20 мм, располагается в центре, на белом фоне и на твердой поверхности (лист белой плотной бумаги формата А4, уложенный на дно короба). Кол-во горошин – несколько десятков.

         Задание: захватывать горошины инструментами и перемещать их в контейнер, а также обратное действие. Упражнение выполняется 2 эндохирургическими инструментами (Пр.: мягкий эндохирургический зажим и эндохирургический иглодержатель).

                   Тест: кол-во горошин – 20 шт. Выполнение теста производится 2 эндохирургическими инструментами, половина собирается одним, половина другим. Очередность работы инструментов произвольная.

         Контрольное время исполнения: 70 сек.

Упражнение 2. Перекладывание спичек по полям.

Выполняется при неподвижной камере на твердой поверхности. Используется макет, представляющий собой лист белой плотной бумаги формата А4 с 4-мя расчерченными квадратными полями, и поделенный вертикальной линией на две половины – А и Б:

(стрелками указано направление перемещения)

Упражнение выполняется 2 эндохирургическими инструментами (Пр.: мягкий эндохирургический зажим и эндохирургический иглодержатель).

         Задание: перемещение спичек инструментами из поля в поле, причем в левой половине (А) захват осуществляется левым инструментом, а в правой (Б), соответственно – правым. Над вертикальной линией, разделяющей левую и правую половины, осуществляется перехватывание спички из одного инструмента в другой.

                   Тест: кол-во спичек – 10 шт. Схема перемещения:

             Выполнение теста производится 2 эндохирургическими инструментами.

           Контрольное время исполнения: 132 сек.

Упражнение 3. Построение “колодца” из спичек.

Выполняется при неподвижной камере на твердой поверхности. В качестве фона используется лист белой плотной бумаги формата А4, в центре которого изображено квадратное поле. Размеры поля соответствуют длине используемых спичек.

Упражнение выполняется 2 эндохирургическими инструментами (Пр.: мягкий эндохирургический зажим и эндохирургический иглодержатель). В процессе выполнения упражнения необходимо стараться в равной степени использовать оба инструмента.

Задание: выложить “колодец” с максимальным количеством колец.

         Тест: проводится при неподвижной камере на твердой поверхности, на белом фоне. Задание – сложить “колодец” из 3 ярусов. Кол-во спичек – 6 шт. Выполнение теста производится 2 эндохирургическими инструментами.

         Контрольное время исполнения - 51 сек.

Упражнение 4. Раскладывание эластичных кружков по полям-окружностям.

Камера перемещается ассистентом под руководством тренирующегося. Используется макет, представляющий собой поролоновую основу с нанесенными на ней полями-окружностями 3 различных диаметров. Окружности расположены в произвольном порядке.

         Упражнение выполняется 2 эндохирургическими инструментами (Пр.: мягкий эндохирургический зажим и эндохирургический иглодержатель). В процессе выполнения упражнения необходимо стараться в равной степени использовать оба инструмента.

         Задание: разложить кружки по полям соответствующего диаметра.

         Тест: Кол-во кружков (разного размера) – 10 шт. Выполнение теста производится 2 эндохирургическими инструментами.

         Контрольное время исполнения - 79 сек.

II этап. Формирование эндохирургических узлов.

Упражнение 1. Интракорпоральное лигирование.

Используется макет, который состоит из поролоновой основы и фиксированного на ней поролонового отрезка длиной 10-12 см, имеющего круглое сечение, около 5мм в Æ (иммитация трубчатой структуры).

 Длина лигатуры – 10 – 15 см. Камера перемещается ассистентом под руководством тренирующегося. Упражнение выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

Задание – формирование на трубчатой структуре интракорпоральных хирургических узлов. Лигатурная нить помещается в камеру тренажера через троакар посредством соответствующего инструмента, затем подводится под лигируемую структуру и после этого формируется узел.

Техника формирования интракорпорального узла. Справа от трубчатой структуры остается конец длиной 1-1,5 см. После этого:

-      длинный, левый конец лигатуры захватывается наискосок правым инструментом (иглодержателем), который следует поворачивать против часовой стрелки, пока нить не примет вид горизонтально, без перекрутов, лежащей С-образной петли;

-      над петлей располагают ассистирующий зажим с приоткрытыми браншами и иглодержателем обвивают нить вокруг зажима 1 или 2 (при формировании хирургического узла) раза по часовой стрелке;

-      зажимом захватывают короткий конец нити - такая манипуляция облегчается координированным подведением обоих инструментов к короткому концу;

-      узел затягивается двумя инструментами, после чего короткий и длинный концы нити меняются местами;

-      процедура повторяется в той же последовательности, но нить обвивается уже вокруг иглодержателя и 1 раз.

Для синтетических шовных материалов требуется завязывание не менее 3 узлов. После формирования узла, эндоножницами осуществляется срезание лишних концов нити.

         Тест: отсчет времени начинается после подведения нити под лигируемую структуру и заканчивается после формирования 3-х узлов (1-й – хирургический 2 и 3-й обычные). Срезание нити не производится. Тест выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

         Контрольное время исполнения: 46 сек.

Упражнение 2. Экстракорпоральное лигирование.

Камера перемещается ассистентом под руководством тренирующегося. Используется макет из Упр. 1. Длина лигатуры – 70 – 90 см. Упражнение выполняется эндохирургическим зажимом, эндохирургическим иглодержателем и вилкообразным толкателем (pusher).

         Задание – формирование на трубчатой структуре экстракорпоральных прямых хирургических узлов (узла Clarke).

         Техника формирования узла Clarke: нить длиной 70-90 см захватывается зажимом в 2 – 3 см от конца и проводится в троакарную гильзу. В брюшной полости шовный материал с помощью дополнительного зажима обводится вокруг лигируемой структуры и выводится наружу через ту же гильзу. Во время протягивания нити дополнительный зажим помещается между ней и тканью для улучшения скольжения и предотвращения перепиливания последней. Когда оба конца лигатуры окажутся снаружи, между ними для предотвращения утечки газа (нити блокируют автоматический клапан) на резинку гильзы кладется палец ассистента. Удерживая в натяжении оба конца лигатуры, формируют обычный плоский узел, который проталкивается в брюшную полость и затягивается толкателем. Для надежного лигирования тканей необходимо наложить минимум 3 узла. Второй дотягивает первый, а третий слу­жит для фиксации. При завязывании узлов направ­ление нити (правое—левое) чередуют.

         Тест: отсчет времени начинается от введения нити в порт троакара и заканчивается после формирования 3-х узлов. Срезание нити не производится. Тест выполняется эндохирургическим зажимом, эндохирургическим иглодержателем и вилкообразным толкателем (pusher).

         Контрольное время исполнения: 47 сек.

Упражнение 3. Формирование эндопетли и лигирование трубчатой структуры.

Камера перемещается ассистентом под руководством тренирующегося. Используется макет из Упр. 1., с тем отличием, что один из концов трубчатой структуры – свободный. Длина лигатурной нити – 70 – 90 см. Упражнение выполняется с помощью эндохирургического зажима и трубчатого толкателя с проводником.

         Задание состоит из 2-х этапов. 1-й этап – формирование эндопетли, 2-й – введение петли в камеру тренажера и лигирование трубчатой структуры. На 1-ом этапе формируется узел Roeder’а или одна из модификаций этого узла.

         Техника формирования петлевых экстракорпоральных узлов. Формируют свободную плоскую узловую петлю. Конец нити без иглы обвивают 3-мя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (по направлению к троакару) спирали. После этого тот же конец нити просовывают за последним (низшим) витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого (верхнего) конца нити образуется узел. Верхний конец нити вдевают в толкатель, а нижний отрезают. Формирование модификаций узла Roeder существенно не отличается от классической методики.

         На 2-ом этапе сформированная эндопетля с толкателем через троакар вводятся в камеру тренажера и петля накидывается на трубчатую структуру, после чего затягивается.

         Тестирование по данному упражнению не производится.

III этап. Ручной эндохирургический шов.

Упражнение 1. Узловой шов с интракорпоральным формированием узла.

Камера перемещается ассистентом под руководством курсанта. Используется поролоновый муляж полого органа. Нить длиной 10 – 15 см с атравматической иглой. Упражнение выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

Задание: наложение узловых швов с интракорпоральным формированием узла. Швы накладывается как на разрез в стенке муляжа так и на интактную стенку.

         Техника эндохирургического ручного шва.

Последовательность действий.

1. Введение иглы в брюшную полость.

Осуществляется 3 способами.

1.1. Для прямых игл. Нить захватывается иглодержателем в 2 – 3 см от иглы и через гильзу троакара проводится в брюшную полость.

1.2. Изогнутую иглу небольшого радиуса приходится вводить через 11-миллиметровый троакар. Иглодержатель проводится через редуктор 10х5 мм, затем захватывает нить, полностью втягивает ее и иглу в редуктор и в нем транспортируется в брюшную полость. Попытка провести искривленную иглу без редуктора может привести к заклиниванию ее в клапанном механизме.

1.3. Для изогнутых игл большого радиуса H.Reich предложил следующий метод манипулирования: гильза 5,5 мм извлекается из брюшной стенки, отверстие в последней временно закрывается пальцем; иглодержатель проводится через гильзу и вне ее захватывает нить рядом с иглой; иглодержатель с нитью и иглой продвигается через отверстие в брюшной стенке в полость; гильза по инструменту вновь вводится в брюшную стенку. Очевидно, что для извлечения иглы требуется обратная процедура.

2. Захват иглы.

После подведения шовного материала к участку оперирования для установки иглы в иглодержателе необходима трехэтапная последовательность, которая занимает по времени не более 15-20 с. Ассистирующий инструмент захватывает нить, приблизительно на 1 см отступив от иглы, поднимает нить с иглой вверх до тех пор, пока игла будет лишь касаться поверхности ткани. Затем инструмент осуществляет вращение иглы до установления ее в правильном положении для захвата иглодержателем. Последний вводится в операционное поле и захватывает иглу на расстояние 2/3 от кончика. Ассистирующий инструмент освобождает нить, иглодержатель ротируется по ходу часовой стрелки и подводится ближе к объективу лапароскопа для контроля правильного положения иглы.

3. Прошивание.

При соединении краев тканей, в зависимости от расстояния между ними, прошивание тканей осуществляется 1 или 2 отдельными стежками. Направление сшивания должно быть перпендикулярно рассеченной поверхности, предпочтительно в направлении 13.00 ® 19.00 часов. Объем прошивания (расстояние от точки входа иглы до рассеченной поверхности, включающее слой тканей) зависит от анатомических особенностей. Край ткани захватывается ассистирующим инструментом, игла продвигается через ткани путем поступательной ротации (“черпательные” движения), следуя своему изгибу и уменьшая тем самым травмирование тканей. Продвижение кончика иглы и объем ротации определяется толщиной слоев тканей и размером иглы (длина, изгиб и т.д.). В конце прошивания кончик иглы расположен напротив поверхности захватываемой ткани, выкол осуществляется при удержании участка прошиваемой поверхности, где прорезывается кончик иглы с помощью ассистирующего инструмента. Игла снова ротируется и, когда ее участок достаточной длины выходит из ткани, ассистирующий инструмент захватывает и вытягивает ее.

4. Протягивание нити.

После продвижения иглы нить следует по ее пути. Затем нить передается вспомогательному инструменту. После протягивания нескольких сантиметров нити ассистирующий инструмент отпускает нить и перехватывает ее около точки входа. Маневр протягивания повторяется до тех пор, пока справа не останется конец длиной 1-1,5 см, после чего формируется интракорпоральный узел (см. выше).

         Тест: шов накладывается на разрез в стенке муляжа. Протяженность разреза – 2-3 см. Отсчет времени начинается от расположения нити с иглой на муляже и заканчивается после формирования 3-го узла (1-й – хирургический 2 и 3-й обычные). Срезание нити не производится. Тест выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

         Контрольное время исполнения - 112 сек.

Упражнение 2. Непрерывный шов с интракорпоральным формированием узла.

Камера перемещается ассистентом под руководством тренирующегося. Используется поролоновый муляж полого органа. Нить длиной 25 – 30 см с атравматической иглой. Упражнение выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

Задание: наложить непрерывный шов с интракорпоральным формированием узла на разрез в стенке муляжа.

Техника формирования непрерывного шва. Методики введения иглы в полость, захват иглы, прошивание и протягивание нити при выполнении непрерывного шва аналогичны таковым при узловом шве (см. выше). Особенности имеются на начальном и заключительном этапах.

Формирование начального узла осуществляется следующими методами.

1. Обычный плоский интракорпоральный узел, описанный выше, но, естественно, без срезания иглы. При завязывании длинный конец нити берется рядом с иглой или за ее острие, чтобы при круговых движениях не повредить окружающие ткани. Следует отметить, что обводить зажим, держа нить за иглу, удобнее.

2. Использование полуэкстракорпоральных хирургических узлов.

2.1. Формирование узла-петли Dundee. На противоположном игле конце нити формируется узел с петлей около 1 см в диаметре, короткий конец нити обрезается до 1,5 см. Игла с нитью полностью опускается в брюшную полость через редуктор, ткань прошивается и лигатура протягивается до петли; обратным движением игла проводится через петлю, нить захватывается зажимом около петли и ее короткий конец затягивается в противоположную сторону [5, 9, 112].

2.2. Формирование зажимного анкерного узла. Конец нити, противоположный игле, 2,5 раза оборачивается вокруг обычного хирургического зажима. Затем участок нити перед спиралью захватывается в бранши зажима и проводится через нее с образованием петли, спираль затягивается. Применяется сформированный узел так же, как и петля Dundee [5, 7, 9, 113]. Вышеописанные петлевые узлы для большей надежности можно закреплять дополнительными удерживающими узлами [9] . Когда непрерывный шов закончен, он укрепляется плоским (морским) интракорпоральным узлом или узлом Aberdeen [5].

         Тест: протяженность разреза – 3-4 см. После 1-го прошивания формируется узел (1-й – хирургический 2 и 3-й обычные) интракорпоральным способом; после этого осуществляется еще 3 прошивания (всего – 4). После последнего (4-го) прошивания формируется еще один интракорпоральный узел. Отсчет времени начинается от расположения нити с иглой на муляже и заканчивается после формирования последнего узла. Срезание нити не производится. Тест выполняется эндохирургическим зажимом и эндохирургическим иглодержателем.

         Контрольное время исполнения: 334 сек.Далее...