РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.
ПАВЛОВА
РУЧНОЙ ШОВ В
ЭНДОХИРУРГИИ.
КАК ЭТО ДЕЛАТЬ ЛЕГКО И
БЫСТРО.
Методические
рекомендации
Курс эндохирургии кафедры
хирургии
и общей врачебной подготовки ФПДО
Аннотация
В настоящих методических рекомендациях представлена
учебная программа освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом
тренажере. Подробно описываются принципы подготовки, оборудование, упражнения,
тесты, критерии оценки программы. На основании статистического анализа в
группах обучающихся дается сравнительная оценка различных методик обучения,
объективно доказывается эффективность представленной программы.
Рекомендации адресованы врачам-интернам,
клиническим ординаторам, врачам-хирургам и гинекологам, специализирующимся по
эндохирургии.
Рекомендованы к публикации центральным
научно-методическим Советом Рязанского государственного медицинского
университета им. акад. И.П. Павлова.
Составители:
-
К.В. Пучков – доктор медицинских
наук, профессор, заведующий курсом эндохирургии кафедры хирургии и ОВП ФПДО
РязГМУ, заведующий областным центром эндохирургии, ОКБ, г.Рязань;
-
В.В.Осипов - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и
ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ, ординатор отделения лапароскопической хирургии
и гинекологии ОКБ, г.Рязань;
-
Д.С.Родиченко - клинический
ординатор кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ;
-
Д.А. Хубезов – кандидат медицинских
наук, врач-хирург отделения колопроктологии ОКБ, г. Рязань.
Рецензенты
-
Б.Я.Гаусман - доктор медицинских
наук, профессор кафедры факультетской хирургии РязГМУ
-
А.Д. Тимошин - доктор медицинских
наук, профессор, заведующий общехирургическим отделением РНЦХ РАМН.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение____________________________________5
1.Материалы и методы ________________________8
2.Характеристика групп курсантов _____________12
3. Описание упражнений и тестов______________14
4. Сравнительная оценка
методик обучения _____26
5.Заключение________________________________31
Список литературы___________________________32
Введение
В последние годы наблюдается стремительное развитие
лапароскопической хирургии. Постоянно расширяется спектр оперативных
вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Если лапароскопическая хирургия
на начальных этапах занималась в основном удалением органов (желчный пузырь,
червеобразный отросток, яичники, маточные трубы и т.п.), то современное ее
состояние характеризуется выполнением
весьма большого ряда оперативных вмешательств, включающих реконструктивные и
пластические операции. К началу 90-х годов лапароскопическая техника отвоевала
у "большой" хирургии значительное количество классических, объемных
вмешательств, и в некоторых из них приобрела к настоящему времени статус
"золотого стандарта" [1, 2]. В настоящее время трудно назвать ту
область хирургии, где бы не предпринимались успешные попытки адаптировать эндоскопические
технологии ко многим известным операциям, вплоть до панкреатодуоденальной
резекции [3]. Сейчас легче перечислить абдоминальные хирургические вмешательства,
которые не выполняются лапароскопическим доступом, чем приводить полный
перечень малоинвазивных процедур [4]. В
России, в крупных стационарах, процент выполнения лапароскопических операций от
объема всех абдоминальных операций составляет 20-30% [5], а в крупных
специализированных центрах доходит до 70% [6].
Современные
достижения лапароскопической хирургии стали возможны только благодаря новым
технологиям, разработке уникального оборудования и инструментов. Никогда ранее
хирурги не были столь инструментально- и аппаратно-зависимыми, как сейчас, и
несомненно, что эта тенденция будет становиться все более и более сильной [7].
Но активное расширения спектра лапароскопических оперативных вмешательств и
увеличение количества выполняемых операций перекрывают темпы разработки,
производства и продажи различных устройств и приборов, облегчающих оперативный
прием. Как следствие, техника операций усложняется. Это требует от специалистов
обучения новым базовым хирургическим навыкам и обладания специфической
мануальной техникой [8].
В нашей стране существующая "Унифицированная
программа после дипломного обучения врачей по хирургии" (Москва, 1986) не
включает в себя материалов по лапароскопической хирургии, поскольку последняя
вошла в клиническую практику в России в 90-е годы [9]. Но обучением данной
технике оперативных вмешательств занимаются в настоящее время многие
отечественные клиники [9, 10, 11, 12]. В процессе подготовки специалистов используются,
как правило, самостоятельно разработанные учебные программы, которые включают в
процесс обучения и работу на лапароскопических тренажерах.
Анализ зарубежной и отечественной литературы показывает,
что существует большое количество рекомендаций по работе с тренажерами [13, 14,
15, 16, 17, 18], однако и по настоящее
время отсутствует оптимальная программа обучения мануальным навыкам на
лапароскопическом тренажере [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25].
На кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии
ФПДО РязГМУ им. акад И.П.Павлова разработана оригинальная учебная программа
освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере (приоритетная
справка N 2002107000\20(007183) от 26 марта 2002 года ).
В ее основе лежит освоение техники наложения
ручного эндохирургического шва. Это связано с тем, что ручной шов представляет
собой фундаментальный хирургический навык и свободное владение им является хорошим
показателем умения хирурга согласовывать свои действия под видеоконтролем [8, 26,
27, 28, 29].
Среди хирургов
существует мнение, что выполнение ручного эндохирургического шва чрезмерно
сложно и, требуя весьма значительного опыта, недоступно на первых этапах
освоения лапароскопической хирургии. Проведенные в последнее время исследования
во многом опровергают подобную позицию. Так, было доказано, что обучаемые без
предшествующего опыта в состоянии выполнять экстра- и интракорпоральное
наложение шва лапароскопическим способом через 2 часа практических занятий на
лапароскопическом тренажере. Продолжение практических занятий на тренажере повышает
качественные и временные показатели выполнения ручного шва [13, 30, 31, 32, 33,
34, 35].
Структурированный
курс обучения лапароскопическим
навыкам, акцентированный на выполнении ручного эндохирургического шва и вязании
узлов, является эффективным способом приобретения начального опыта
самостоятельных лапароскопических манипуляций [14, 36].
В процессе обучения методике
ручного эндохирургического шва наиболее важное значение отводится работе на
лапароскопическом тренажере, который, как правило, включает видеомонитор, источник
света, камеру с лапароскопом и специально сконструированный контейнер, в
который помещают различные объекты, в зависимости от вида выполняемого
упражнения [10, 16, 18, 28, 31, 37, 38,
39, 40]. Доказано, что работа на тренажере является весьма эффективным
методом подготовки, независимо от того, осваиваются ли основные навыки, включающие
захват тканей эндозажимами, диссекцию, резание и ручной шов или выполняется
подготовка специфических процедур [13, 41, 42]. Считается, что выполнение самостоятельных
манипуляций in vivo возможно только после
окончания курса подготовки на тренажере [18, 42, 43, 44].
Комбинируя
использование лапароскопического тренажера с применением в качестве муляжа для
упражнений по наложению эндоскопического шва ткани животных или секционный
материал, можно добиться значительной схожести с реальной операцией. Таким
образом, один из самых трудоемких процессов в ходе лапароскопической операции
может быть отработан и доведен до совершенства заранее, на тренажере.
Безусловно, такие процессы, как
мобилизация органа и тем более гемостаз, хорошо отрабатываются только на
животных моделях или специальных дорогостоящих тренажерах [45]. Но, как показывают
исследования, качество подготовки при использовании обычных лапароскопических
тренажеров весьма близко к таковой при использовании животных моделей [46].
1. Материалы и методы
Комплекс упражнений развития мануальных навыков представляет
собой поэтапный непрерывный курс индивидуального обучения. Все упражнения выполняются
на лапароскопическом видеотренажере. В основе учебной программы лежит освоение
техники наложения ручного эндохирургического шва. Это связано с тем, что ручной
шов представляет собой фундаментальный хирургический навык и хороший показатель
умения хирурга согласовывать свои действия под видеоконтролем. Кроме того, этот
навык достаточно просто отрабатывается на лапароскопическом тренажере и не требует
значительных экономических затрат.
На первом этапе осваиваются базовые
видеомануальные навыки, которые включают захват и перемещение предметов. Упражнения первого этапа позволяют
адаптироваться к эндохирургическому инструментарию и преодолеть определенные
ограничения, существующие в эндоскопической хирургии.
Второй этап более сложен и
заключается в освоении т.н. дополнительных видеомануальных навыков –
лигирование трубчатых структур интра- и экстракорпорально, формирование
различных узлов.
Третий этап является заключительным
и соответственно самым сложным; на этом этапе осваивается ручной эндохирургический
шов.
Непосредственное освоение того или иного упражнения
курсантом выполняется в большей степени самостоятельно, используя видеозапись
учебной программы и методические рекомендации.
В процессе обучения по разработанной программе
переход от одного упражнения к другому внутри каждого этапа и переход от этапа
к этапу производится после тестирования обучаемого по временному фактору. Тестирование
заключается в безошибочном выполнении упражнения в течение регистрируемого
интервала времени. Если временной интервал меньше или равен контрольному интервалу,
то обучаемый переходит к следующему упражнению. В случае, когда временной
интервал больше контрольного, или в процессе выполнения упражнения допущена
ошибка, обучаемый продолжает осваивать прежнее упражнение до следующего
тестирования.
В процессе тестирования по любому из упражнений
допускаются 3 попытки. Ошибочное выполнение упражнения считается использованной
попыткой.
Контрольный интервал времени, необходимый для безошибочного
выполнения того или иного упражнения определялся по результатам тестирования
лапароскопических хирургов Областной клинической больниц г. Рязани, районных
больниц Рязанской и Тульской областей. Исследовались специалисты, имеющие стаж
не менее 1 года самостоятельной работы, владеющие навыками выполнения ручного
эндохирургического шва. Специалистам предлагалось в течение 1 занятия выполнить
все упражнения обучающей программы. Затем выполнялось тестирование по каждому
упражнению. Регистрировалось время безошибочного выполнения 3-х попыток данного
упражения.
Рекомендуемое общее время работы на тренажере в течение одного
занятия 1,5-2 часа.
Оборудование.
1. Видеомонитор с видеокамерой, адаптированной к
лапароскопу, источник холодного света.
2. Пластиковый короб размерами 500х350х250 мм. Верхняя
панель съемная, на ней имеются стандартные отверстия для введения троакаров.
Той же цели служат несколько боковых подвижных портов.
3. Макеты и муляжи. Устанавливаются в контейнере в
зависимости от выполняемого упражнения.
4. Лапароскопические троакары и комплект эндохирургических
инструментов. Один 10 мм и два 5 мм троакара, эндохирургический иглодержатель,
атравматичные эндозажимы, толкатели для экстракорпоральных узлов, шовный
материал.
Расположение
элементов лапароскопического тренажера
1.
Пластиковый короб
располагается на твердой горизонтальной поверхности, на высоте 1 м от пола.
Троакары вводятся через отверстия в верхней панели стандартно для всех упражнений
(Рис.1.):
| Изображение пока недоступно |
Рис.1. Расположение троакаров
Троакар 1 (10
мм), служит для введения лапароскопа, троакары 2 и 3 (5 мм) - для введения
эндохирургических инструментов.
2. Видеомонитор устанавливается поперек оптической оси
лапароскопа на высоте около 1,5 метра от пола. Расстояние от глаз обучаемого до
плоскости экрана рекомендуется около 1,5 м при использовании 21” монитора.
2. Характеристика групп курсантов
Для исследования эффективности разработанной
учебной программы были созданы две группы - группа А и группа В. Количество
обучающихся в каждой из групп составляло - 30 человек. В течение одного
месячного курса обучения на тренажере одновременно занималось от 4 до 7 врачей.
Контингент исследуемых групп составляли врачи-курсанты, обучающиеся на кафедре
по специальности “Эндоскопическая хирургия и гинекология”, интерны-хирурги,
клинические ординаторы и студенты старших курсов РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Группы
были сравнимы по возрастному, половому составу, специальностям обучающихся и
стажу работы. Количество хирургов и оперирующих гинекологов в обеих группах
было практически одинаковым и соотносилось как 1:1. Никто из обучающихся до
начала занятий не обладал навыками ручного эндохирургического шва.
В начале
курса читалась вводная лекция, которая знакомила обущающихся с целью,
принципами, методами учебной программы и основным оборудованием. Обучающиеся
заполняли специально разработанные контрольные карты, состоящие из 2-х частей.
Первая часть - анкетная, заполнялась курсантом: ФИО, возраст, специальность,
стаж работы по специальности, наличие практических навыков в эндохирургии.
Вторая часть заполнялась преподавателем в течение курса обучения и представляла
собой таблицу, в которую заносились результаты тестирования. Длительность
индивидуальной практической работы на тренажере в течение одного занятия составляла
1-1,5 часа.
По окончании курса обучения выполнялось контрольное
тестирование, которое состояло из 2 упражнений:
1.
Тест a - экстракорпоральное
лигирование трубчатой структуры.
2.
Тест b - наложение одиночного ручного эндохирургического шва с
интракорпоральным формированием узла.
Для выполнения каждого из тестов предлагалось 3 попытки.
Регистрировалось наименьшее контрольное время при безошибочном выполнении
упражнения. Результаты заносились в контрольную карту курсанта.
В группе А
занятия проводились строго по программе: тестирование обучающихся
осуществлялось преподавателем в обязательном порядке по истечение каждого
занятия. Результаты тестов заносились в контрольную карту. Переход от
упражнения к упражнению осуществлялся только после безошибочного выполнения
теста в течение контрольного времени. Оборудование для выполнения упражнений
курсантам выдавалось индивидуально, причем только на текущий этап. При переходе
обучающегося к следующему упражнению, демонстрация видеоматериала и все
пояснения по нему давались преподавателем в индивидуальном порядке. Контрольное
тестирование выполнялось в течение занятия на котором врач сдал тест по последнему
упражнению III этапа.
Группа В
являлась контрольной. В этой группе, после вводной лекции, обучающиеся подробно
знакомились с предложенной программой. В течение первого занятия
демонстрировались все упражнения. Все оборудование и видеоматериалы курсантам
выдавались сразу же в начале курса. Текущее тестирование по каждому упражнению
они выполняли самостоятельно, использую таблицу контрольного времени по каждому
из тестов. Переход от упражнения к упражнению и между этапами контролю со
стороны преподавателя не подвергался. По просьбе врачей давались пояснения по
любому из упражнений. В группе выполнялось обязательное промежуточное тестирование
по I этапу. Время промежуточного и контрольного тестирований рассчитывалось по
результатам, полученным в группе А и составляло 8 и 16 занятий соответственно.
В контрольную карту заносились только
результаты промежуточного и контрольного тестирований.
В группе А
возраст курсантов варьировал от 21 до 51 года (средний - 30 лет), в группе В -
от 20 до 56 лет (средний - 34 года).
Количество
занятий, необходимое для освоения всей программы, в группе А составило от 6 до
16 (в среднем - 12), причем половина от общего кол-ва занятий приходилась на I
этап.
В каждой из
групп курсанты были разделены на 4 подгруппы.
1. Врачи, не имеющие стажа хирургической деятельности.
2. Врачи, имеющие стаж работы только в открытой хирургии
или оперативной гинекологии до 20 лет.
3. Врачи, имеющие стаж работы только в открытой хирургии
или оперативной гинекологии 20 лет и более.
4. Врачи, владеющие эндохирургическими манипуляциями.
Соотношение
количества человек в подгруппах для
групп А и В было приблизительно одинаковым.
