Ручной шов в лапароскопической хирургии

Ручной шов в эндоскопической хирургии

(К.В. Пучков, Д.А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.).

Введение

При оперативных вмешательствах на полых органах желудочно-кишечного тракта используется кишечный шов. Кишечный шов является понятием собирательным и не может быть отнесен только к одной кишечной стенке. Оперируя на различных отделах пищеварительного канала,  хирурги соединяют кишечным швом кишку с желудком, кишку с  пищеводом, пищевод с желудком. Возможно, что в таких случаях  было бы более правильно говорить о «желудочно-кишечном шве»,  «пищеводно-кишечном шве», «желудочно-пищеводном шве», однако хирурги редко пользуются подобной терминологией. В настоящее время под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, на­кладываемых на стенку полых ор­ганов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые ор­ганы, стенки которых имеют брю­шинный покров, мышечную оболоч­ку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Научный период в истории разработки кишечного шва начался после того, как Бист (1802) экспериментально доказал, что для успешного срастания кишки необходимо соприкосновение серoзных оболочек. Позже Ламберт (1826) описал серо-серозный шов, который стал основой кишечного шва.

Соединение тканей в эндоскопической хирургии в целом аналогично методикам, применяемым при открытых вмешательствах, и может осуществляться как путем их механического сшивания, так и склеиванием тканей. Как и в традиционной хирургии, механическое сшивание тканей осуществляется посредством ручного шва или с помощью сшивающих скрепочных аппаратов - степлеров (от англ. «staple» - скрепка, скобка) [2, 36].

         Ручной эндохирургический шов признан в настоящее время неотъемлемой составной частью минимальноинвазивной хирургии. Его использование позволяет выполнять реконструктивный этап операции лапароскопическим методом, дает хирургу возможность коррегировать ятрогенные повреждения, которые могли бы потребовать конвертирования вмешательства.

         Достоинства эндостеплеров и сшивающих аппаратов неоспоримы - они позволяют быстро и надежно рассекать, ушивать ткани, накладывать разнообразные анастомозы между полыми органами. Однако, значительная стоимость сменных одноразовых кассет существенно ограничивает применение аппаратного шва. Особенно высок расход этих устройств при наложении швов сложной конфигурации. Нерационально использовать 30-миллиметровую кассету для ушивания отверстия диаметром 2-3 мм, которое может быть закрыто 1 - 2 узловыми швами. Кроме этого, современные сшивающие аппараты вовсе непригодны для анастомозирования таких тонких структур, как желчные и панкреатические протоки, маточные трубы, мочеточники, кровеносные сосуды.

Несмотря на весьма многочисленные экспериментальные исследования и число клинических наблюдений, до сих пор среди хирургов нет единого мнения о преимуществах или недостатках различных способов наложения кишечных швов [7,8]. Подавляющее большинство отечественных врачей применяют двух- и трехрядные швы, теоретически высказываясь в пользу однорядного. Клинические же и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что применение двух - и трехрядного швов сопряжено с негерметичностью анастомоза, сужением просвета, образованием спаек, замедлением моторики кишечника, деформацией органа [7,8]. Тем не менее, большинство хирургов продолжают его применять как стандартную методику. За последние годы опубликовано много клинических и экспериментальных исследований, доказывающих преимущество однорядных швов [1, 4, 16, 17]. По мнению хирургов, изучавших эту проблему, однорядный шов не уступает по прочности и герметичности двухрядному [7], заживление происходит значительно быстрее благодаря меньшей травматичности и минимальному нарушению кровоснабжения сшиваемых отрезков органа [8]. Такие осложнения, как гематомы, стеноз анастомоза, гнойники на месте шва, нарушение моторики, деформация, - явления редкие при однорядном шве, но часто сопровождают двух - и трехрядный. Многие авторы отмечают простоту, надежность однорядного шва и несомненное его преимущество в трудных топографических условиях. Нагромождение рядов анастомоза является нередко не меньшей опасностью, чем существующий патологический процесс [7,8].  Однорядный узловой шов наименее травматичен [7]. Он менее всего ущемляет ткани, обеспечивает наилучшие условия для иннервации и кровоснабжения краев раны, способствует сращению по типу первичного натяжения [8].

При выборе шовного материала предпочтение следует отдавать таким современным рассасывающимся материалам, как полисорб, викрил, дексон, максон, PDS. Возможно применение и нерассасывающихся нитей (полипропилен, монофиламентный полиамид). При операциях на толстой кишке и пищеводе лучше использовать максон и PDS .

ПОКАЗАНИЯ к применению кишеч­ных швов:

1) нарушение целост­ности стенки полого органа пищеварительного аппарата, как со вскры­тием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочек органа;

2) наложение анастомозов между отдельными участками толстой кишки, а также между толстой и тонкой кишками;

3) резекция кишки.

ТЕХНИКА  РУЧНОГО ШВА И ЛИГИРОВАНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.

 Виды ручных швов, способы формирования узлов.

В настоящее время в эндоскопической хирургии применяют ручной шов и лигирование. Ручной шов служит для соединения тканей и так же, как в открытой хирургии, делится на узловой и непрерывный. Лигирование используется для перевязки крупных сосудистых и тубулярных структур [6,  42, 38, 45, 48].

В эндохирургии существует два способа формирования узла —  интракорпоральный  и экстракорпоральный [6,34].  Некоторые методики (трансанальная эндоскопическая микрохирургия) с целью упрощения техники исключают формирование узлов. При этом используется специальная нить с серебряной клипсой на конце. После ушивания стенки кишки вместо завязывания узла на конец нити накладывается клипса.

При выполнении кишечного шва необходимо соблюдать следующие ниже принципы.

1. Главным моментом при наложении кишечных швов на органах, покрытых серозной оболочкой, является строгое  соблюдение принципа широкого серо-серозного соприкосновения сшиваемых поверхностей. На прямой кишке, где серозного покрова нет,  при наложении наружного ряда швов с целью создания надежного герметизма можно использовать принцип «кулис».

2. Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения стенок кишки. Наиболее соответствует этому принципу такая методика кишечного шва, при которой приходят в соприкосновение все слои кишечной стенки как внутреннего, так и наружного футляров. На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно краю разреза.

        3. Сопоставляемые края сегментов должны быть одинаковой длины, в противном случае можно применить L-образный шов.

4. Шов должен сближать абсолют­но свободные поверхности.

5. При сшивании слизистых оболочек  важно различать, какие именно слои следует сшивать и как это нужно  делать. Поскольку слизистая оболочка чрезвычайно чувствительна к механической травме, при наложении швов должен осуществляться принцип минимального ее травмирования, отказ от сквозных обвивных швов, применение атравматических игл, ограниченное использование зажимов и анатомических пинцетов при формировании соустья.

6. При сшивании слизистой оболочки наиболее важным является захватывание в шов подслизистого слоя и максимальное щажение ее эпителия и желез.

7. Одним из требований, предъявляемых ко шву при фомировании кишечных анастомозов, необходимо считать его способность обеспечивать адаптацию одноименных слоев, сшиваемых отрезков пищеварительного канала. При формировании соустья с прямой кишкой большое значение имеет шов слизистой оболочки, поскольку механический перенос методики ушивания ран желудка и кишечника прямую кишку нецелесообразен ввиду отсутствия на ней серозного покрова и несовершенства наружного ряда швов.

8. При наложении кишечных швов целесообразно сближать края, добиваясь не только их серо-серозного соприкосновения, но и правильного сопоставления подслизистого слоя. Широкое соприкосновение серозных поверхностей обеспечивает надежный герметизм соустья. Соединение краев подслизистого слоя придает анастомозу прочность и способствует быстрому срастанию слизистых оболочек.

9. Преимущества узловых и непрерывных кишечных швов следует рассматривать в связи с методикой их наложения и видом шовного материала. Для непрерывного шва нужно использовать синтетический рассасывающийся материал, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются. Для узловых швов может быть использован как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал.

         10. Наложению шва должно предшествовать обеспечение эффектив­ного гемостаза соединяемых поверх­ностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность разви­тия внутристеночной гематомы.

11. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.

Экстракорпоральные узлы формируют снаружи, вне полости од­ним из следующих способов.

1. Узел Roeder (рис. 1.1.1.) первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем адаптировали к эндохирургии. Преимущества узла Roeder, чрезвычайно популярного у хирургов - прочность и надёжность; он перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити. В оригинале узел формировался на кетгутовой нити, но принципиально для него подходит любой материал, кроме крученого, который плохо скользит и перекручивается. При затягивании лигатура выдерживает значительную нагрузку, поэтому должна использоваться нить не тоньше N 2/0. Показано, что узел Roeder с сухим хромированным кетгутом имеет существенный фактор безопасности 55:1 при лигировании сосудов диаметром более 3 мм. Известно множество модификаций узла Roeder, из которых в основном используются узлы Melzer (рис. 1.1.2.) и Cuschieri  (1.1.3) [6, 38, 43, 44].

Для формирования узла после проведения нити под лигируемой структурой используют лигатурную нить длиной около 80 – 90 см (для узла Roeder) или равную ½ длины толкателя (для узла Clarke). Нить захватывается зажимом в 2-3 см от конца и проводится в троакарную гильзу. В брюшной полости шовный материал с помощью дополнительного зажима обводится вокруг лигируемой структуры и выводится наружу через ту же гильзу. Во время протягивания нити дополнительный зажим помещается между ней и тканью для улучшения скольжения и предотвращения перепиливания последней. Когда оба конца лигатуры окажутся снаружи, между ними для предотвращения утечки газа (нити блокируют автоматический клапан) на резинку гильзы кладется палец ассистента. После этого экстракорпорально формируется узел Roeder или узел Clarke [38,42].

Формирование узла Roeder (рис. 1.1.1.). Формируют свободную плоскую узловую петлю. Конец нити без иглы обвивают тремя с половиной витками вокруг плоской узловой петли в виде направленной вниз (по направлению к троакару) спирали. После этого тот же конец нити проводят за последним (низшим) витком и натягивают. Одновременным натягиванием другого (верхнего) конца нити образуется узел. Верхний конец нити вдевают в толкатель, а нижний отрезают. Формирование модификаций узла Roeder (рис.1.1.2.; 1.1.3.) существенно не отличается от классической методики. Узел затем перемещают вниз. Для этого подтягивают верхний конец нити вверх и одновременно прижимают толкатель через троакар вниз, по направлению к ткани, до желаемой точки. После затягивания узла отрезают нить и вынимают толкатель из троакара. Удобны многоразовые толкатели, комбинированные с ножом (PCI Instruments) [6,38].

Лигирование сформированной петлей (рис. 1.2.).

Используется лигатура длиной 70-90 см. Вышеописанным способом формируется петлевой узел Roeder или его модификация. Затем готовая петля проводится в троакарную гильзу. В брюшной полости с помощью дополнительного зажима петля надевается на лигируемую структуру, затягивается и срезается так же, как описано выше. Данную методику мы использовали также для эндоскопической полипэктомии из дистального отдела толстой кишки.

Изображение пока недоступно

Рис.1.2.1. Экстракорпоральное лигирование сформированной петлей Roeder'а.

 Изображение пока недоступно

Рис.1.2.2. Накидывание петли на участок ткани.

 Изображение пока недоступно

          Рис.1.2.3. Затягивание петли и срезание нити.

2. Прямой (плоский) экстракорпоральный узел Clarke (рис.1.3.1-3) наиболее прост для эндохирурга. Метод его выполнения сходен с формированием обычного хирургического узла, но вместо указательного пальца, перемещающего узел, используется специальный толкатель в виде вилки или др. модификации (рис.1.3.2-3). Впервые эта методика была опубликована в 1972 г. H.Clarke. В качестве толкателя можно использовать атравматический эндозажим Babcock. Лигатура должна быть больше двойной длины толкателя и по физическим характеристикам способна удерживать одинарный узел [6,20,39].

Формирование узла Clarke. (рис. 1.3.1-3). Удерживая в натяжении оба конца лигатуры, формируют обычный плоский узел, который проталкивается в брюшную полость и затягивается толкателем. Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить не менее 3 узлов. Второй дотягивает первый, а третий слу­жит для фиксации. Как и в откры­той хирургии, при завязывании узлов направ­ление нити (правое - левое) чередуют [6].

 Изображение пока недоступно

Рис. 1.3.1. Формирование узла Clarke: палец ассистента фиксирует нить на троакаре, формируется  простой плоский узел.

   Изображение пока недоступно

Рис.1.3.2. Плоский узел опускается в троакар посредством толкателя…

Изображение пока недоступно

Рис.1.3.3…и далее в брюшную полость, где зятягивается тем же толкателем.

         Легко заметить, что различие между методами Roeder и Clarke состоит в том, что в первом случае нить всей своей длиной скользит вокруг лигируемой структуры, а во втором остается неподвижной. Следовательно, первый метод применим только при лигировании без прошивания или после наложения одиночного шва, второй же позволяет затягивать Z-образный и кисетный швы [6]. Кроме того, когда имеет место значительное натяжение тканей по линии шва, предпочтительнее использование узла Clarke [25].

         Общие недостатки вышеописанных экстракорпоральных уз­лов:

-      значительны расход шовного материала;

-      нить в момент низведения узла «про­дёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»;

-      необ­ходимая тракция вверх способна привести к отрыву ткани.

Экстракорпоральный метод ис­пользуют при наложении простых швов и лигировании достаточно прочных структур.

Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости. Эта методика эко­номит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная тех­ника сложнее для хирурга и требует длительного тренинга [6].

Как правило, используют нижеследующие виды интракорпоральных узлов.

1. Плоский (морской, простой квадратный) узел (рис.1.4.1-8). Представляет собой интракорпоральный простой и надежный узел для отдельных или непрерывных швов [6, 33, 45].

    Изображение пока недоступно

Рис.1.4.1. Маневр протягивания повторяется до тех пор, пока справа не останется конец длиной 1-1,5 см; после этого длинный левый конец лигатуры захватывается наискосок правым инструментом (иглодержателем), который следует поворачивать, пока нить не примет вид горизонтально, без перекрутов, лежащей С-образной петли.

 ДАЛЕЕ