Ручной шов в лапароскопической хирургии (продолжение 1)

 

 Изображение пока недоступно

Рис.1.4.2. Над петлей располагают ассистирующий зажим, вокруг которого иглодержателем обвивают нить 1 или 2 (при формировании хирургического узла) раза по часовой стрелке.

 

 

 Изображение пока недоступно

Рис.1.4.3. Зажимом захватывают короткий конец нити - такая манипуляция облегчается координированным подведением обоих инструментов к короткому концу.

         Изображение пока недоступно

         Рис.1.4.4. Узел затягивается двумя инструментами.

 Нет изображения

 

       Рис.1.4.5. Длинный конец нити вводится в «рабочую» зону.

Изображение пока недоступно

 

       Рис.1.4.6. Короткий и длинный концы нити меняются местами.

 Изображение пока недоступно

 

Рис.1.4.7. Процедура повторяется в той же последовательности, но нить обвивается уже вокруг иглодержателя один раз.

Изображение пока недоступно

 

Рис.1.4.8. Узел затягивается тракцией инструментов в противоположные стороны

 

2. Узел Aberdeen, или крокетный узел (рис. 1.5.1-8). Интракорпоральный хирургический узел для непрерывных швов. Отличается высокой надежностью, позволяет ликвидировать частую проблему неравной длины при связывании конца нити с петлей предыдущего стежка в плоский узел [6,40].

 Изображение пока недоступно

Рис.1.5.1. Формирование крокетного узла: нить последнего стежка не затягивается, а остается в  виде петли, или «крокетных ворот»…

 

 

 Изображение пока недоступно

Рис.1.5.2. …иглодержатель проходит сквозь первую петлю и захватывает нить,

 Изображение пока недоступно

Рис.1.5.3. …формируя  таким образом, вторую петлю.

 

 Изображение пока недоступно

Рис.1.5.4. Иглодержатель  проходит через вторую петлю и вновь захватывает нить…

 

Изображение пока недоступно

Рис.1.5.5. формируя  таким образом, третью петлю…

 

 Изображение пока недоступно

Рис.1.5.6. Иглодержатель  проходит через третью петлю и вновь захватывает нить…

 

Изображение пока недоступно

Рис.1.5.7. …протягивает нить через третью петлю…

 

Изображение пока недоступно

 

Рис.1.5.8. … на всю длину нити, и, продолжая тракцию в направлении стрелки, затягивает узел.

 

         Полуэкстракорпоральные узлы для непрерывного шва.

Используются для формирования начального узла при выполнении непрерывного шва. При этом экстракорпорально на конце нити формируется петля. Затягивание узла осуществляется интракорпоральным способом, используя заранее сформированную петлю.

Разновидности полуэкстракорпоральных узлов:

1) узел Dundee (рис. 1.6.1.) предложен A.Cuschieri в 1991 г. и назван смешанной скользящей петлей Dundee  [6,33];

2) зажимной анкерный узел (рис.1.6.2.) впервые описан L.Nathanson [6,33,39].

           

Нет изображения

Нет изображения

Рис.1.6.1 Узел Dundee.                                       Рис.1.6.2.  Анкерный узел

Изображение пока недоступно      
  Рис.1.6.3.  Затягивание полуэкстракорпорального узла

Узловой шов Для выполнения шва необходимы 2 инструмента – иглодержатель и ассистирующий инструмент, а также хирургическая игла с нитью, длина которой варьирует в зависимости от вида формируемого узла и составляет 8-15 см (более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания) при интракорпоральном способе вязания и 70-90 см, если используется экстракорпоральный способ [6].

Кончик инструмента должен выполнять 2 функции –  управление иглой, поиск и захват тканей. Это требует манипулирования обеими руками, каждая из которых снабжена инструментом. Методика стандартна: одна рука - ведущая, другая - ассистирующая, или, что предпочтительнее, используется амбидекстральный подход (обе руки одинаково вовлечены в работу), преимущества которого состоят в максимальной эффективности и экономичности [6].

 Прошивание (рис. 1.7.1.).   Прошивание тканей, в зависимости от расстояния между ними, осуществляется 1 или 2 отдельными стежками. Направление соединения должно быть перпендикулярно рассеченной поверхности, предпочтительно в направлении 13.00 ® 19.00 часов. Объем прошивания (расстояние от точки входа иглы до рассеченной поверхности, включающее слой тканей) зависит от анатомических особенностей. Край ткани захватывается ассистирующим инструментом, игла продвигается путем поступательной ротации (“черпательные” движения), следуя своему изгибу и уменьшая тем самым травмирование. Продвижение кончика иглы и объем ротации определяется толщиной слоев тканей и размером иглы (длина, изгиб и т.д.). В конце прошивания кончик иглы расположен напротив поверхности захватываемой ткани, выкол осуществляется при удержании участка прошиваемой поверхности, где прорезывается с помощью ассистирующего инструмента. Игла снова ротируется и, когда достаточная часть ее выходит из ткани, ассистирующий инструмент захватывает и вытягивает ее [6, 23].

 Протягивание нити (рис. 1.7.2). После продвижения иглы нить следует по ее пути, затем  передается вспомогательному инструменту. После протягивания нескольких сантиметров нити ассистирующий инструмент отпускает ее и перехватывает  около точки входа. Дальнейшие действия зависят от способа вязания.

                    Изображение пока недоступно

Рис. 1.7.1. Прошивание.

    

Изображение пока недоступно

  
Рис.1.7.2. Протягивание нити.

4.1. При интракорпоральном формировании плоского (морского) узла [6,29] маневр протягивания повторяется до тех пор, пока справа не останется конец длиной 1-1,5 см. После этого:

-      длинный, левый конец лигатуры захватывается наискосок правым инструментом (иглодержателем), который следует поворачивать против часовой стрелки, пока нить не примет горизонтальное положение, без перекрутов, лежащей С-образной петли;

-      над петлей располагают ассистирующий зажим с приоткрытыми браншами и иглодержателем обвивают нить вокруг зажима 1 или 2 (при формировании хирургического узла) раза по часовой стрелке;

-      зажимом захватывают короткий конец нити - такая манипуляция облегчается координированным подведением обоих инструментов к короткому концу;

-      узел затягивается двумя инструментами, после чего короткий и длинный концы нити меняются местами;

-      процедура повторяется в той же последовательности, но нить обвивается уже вокруг иглодержателя  1 раз.

Для синтетических шовных материалов требуется завязывание не менее 3 узлов, после формирования которых эндоножницами осуществляется срезание лишних концов нити.

         Недостатком предложенных способов интракорпорального завязывания узлов является необходимость обширной  "рабочей" зоны. Поэтому в стесненных условиях хирургического подхода и в случаях, когда угол между инструментами не превышает 30-45°, могут использоваться модификации традиционного метода интракорпорального формирования узлов [15].

4.2. При экстракорпоральном вязании конец нити с иглой выводится через троакар наружу (так же, как при экстракорпоральном лигировании) и вышеописанным способом формируется узел Roeder (рис.1.1.1.) или узел Clarke (рис.1.3.1-3), после чего лишние концы нити срезаются эндоножницами.

 

Непрерывный шов. Длина нити выбирается в зависимости от протяженности шва. Методики введения иглы в полость, ее захват, прошивание и протягивание нити при выполнении непрерывного шва аналогичны таковым при узловом шве (см. выше). Особенности имеются на начальном и заключительном этапах.

Формирование первого узла может быть осуществлено предлагаемыми ниже  методами.

1. Обычный плоский интракорпоральный узел, описанный выше, но, естественно, без срезания иглы. При завязывании длинный конец нити берется рядом с иглой или за ее острие, чтобы при круговых движениях не повредить окружающие ткани. Следует отметить, что обводить зажим, держа нить за иглу, удобнее.

2. Использование полуэкстракорпоральных хирургических узлов.

2.1. Формирование узла-петли Dundee (рис.1.6.1). На противоположном игле конце нити формируется узел с петлей около 1 см в диаметре, короткий конец нити обрезается до 1,5 см. Игла с нитью полностью опускается в брюшную полость через редуктор, ткань прошивается, и лигатура протягивается до петли; обратным движением игла проводится через петлю, нить захватывается зажимом около петли и ее короткий конец затягивается в противоположную сторону (рис. 3.6.3.) [6, 33].

2.2. Формирование зажимного анкерного узла (рис. 1.6.2). Конец нити, противоположный игле, 2,5 раза оборачивается вокруг обычного хирургического зажима. Затем участок нити перед спиралью захватывается в бранши зажима и проводится через нее с образованием петли, спираль затягивается. Применяется сформированный узел так же, как и петля Dundee [6, 33, 39].

Вышеописанные петлевые узлы для большей надежности можно закреплять дополнительными удерживающими узлами [33]. Когда непрерывный шов закончен, он укрепляется плоским (морским) интракорпоральным узлом или узлом Aberdeen (рис.1.4.1-8; 1.5.1-8).

Для закрепления непрерывного шва в конце можно использовать металлические клипсы. Однако следует помнить, что их стандартные вариации скользят при минимальной тракции, а также имеют довольно острые края, которые могут разрезать саму нить, если присоединяются под неправильным углом [6, 33].

 

Использование ручного эндохирургического шва при различных лапароскопических операциях на толстой кишке

 Ручной шов также применяется для сшивания тазовой брюшины при перитонезации после различных видов резекций прямой кишки. Используется, как правило, непрерывный шов изогнутой колющей иглой.

При абдоминальной ректопексии с использованием проленовой сетки применяют непрерывный шов, посредством которого фиксируют сетку к стенке прямой кишки. Ручной шов используется и при других модификациях лапароскопической ректопексии. [26, 22, 31, 32].

При формировании анастомозов между различными отделами толстой кишки и между толстой и тонкой кишками возможно как самостоятельное использование ручного шва, так и применение его в комбинации со сшивающими аппаратами [19]. В последнем случае ручной шов используют для начального сшивания стенок кишечника, и для последующего закрытия окна анастомоза от аппарата EndoGIA. В качестве шовного материала применяют рассасывающиеся или нерассасывающиеся синтетические нити на атравматической игле [39, 50, 49, 37, 27, 40]. В редких случаях встречаются сообщения о полностью интракорпоральной технике формирования анастомоза [47].

 

         Ручной шов используется для восстановления целостности тканей при различных, в т.ч. ятрогенных повреждениях органов брюшной полости [6]. Так, посредством ручного шва восстанавливают серозный покров [13, 9], ушивают раневые дефекты полых органов [3, 16, 8, 12, 9]. Есть сообщения о коррекции повреждения мочеточника с помощью эндохирургического шва [23]. В определенных случаях ручной шов используют с гемостатической целью [13].

Тесные анатомические взаимоотношения толстой кишки с мочеполовыми органами создают предпосылки для травматизации во время лапароскопических операций. Нарушение целости стенки мочевого пузыря нередко наблюдается при резекции прямой и дистальной части сигмовидной кишки, особенно часто - при местнораспространенной опухоли.

Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд - непре­рывный обвивной или узловые швы - накладывают через все слои стенки мочевого пузыря. Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдель­ные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря.

 

 ДАЛЕЕ