Опухоли околопрямокишечного пространства

Операции при околопрямокишечных тератоидных новообразованиях с использованием лапароскопического доступа

(К.В. Пучков, Д.А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.)

ВВЕДЕНИЕ.

         Опухоли околопрямокишечного пространства в большинстве случаев являются врожденными. Среди них фигурируют эпидермоидные и дермоидные кисты, тератомы, тератокарциномы [1]. Тератоидные образования подлежат обязательному хирургическому удалению [3,5]. Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении крупных пресакральных тератом, что обусловлено ограниченностью доступа к этой области, близостью крестцовых венозных сплетений и стенки прямой кишки [3,4]. В случаях, когда верхний полюс кисты достигает тазовой брюшины, обычно применяется комбинированный брюшно-промежностный доступ [2], который отличается большой травматичностью, инвазивностью и длительным периодом реабилитации.

В.Д.Федоров, А.М.Коплатадзе [3] усовершенствовали существующие методики операции, применив парасакральный доступ в положении больного на боку, что позволило производить выделение тератом значительных размеров без лапаротомии и резекции крестца.

Быстрое развитие  малоинвазивных технологий в последние годы и их приоритетное использование при лечении доброкачественных заболеваний толстой кишки заставили нас принципиально по-иному подойти к решению этой проблемы.

ОПЕРАЦИЯ.

         ПОКАЗАНИЯ. Показанием к операции является само наличие тератоидного новообразования даже при отсутствии клинической симптоматики, так как нередко возникают гнойные осложнения или происходит злокачественное перерождение тератом.

ДИАГНОСТИКА осуществляется на основании физикального обследования (пальпация промежности, пальцевое исследование прямой кишки, бимануальное исследование), рентгенологического исследования, а также, в ряде случаев, ультразвукового и ЯМР-томографического исследований. Нередко до операции ошибочно устанавливается диагноз параректального свища или пилонидальной кисты копчика

         ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. При небольших тератоидных образованиях доступной локализации хирургические вмешательства проводятся под местной анестезией. При крупных образованиях используется спинномозговая анестезия, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

 ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА на операционном столе зависит от локализации опухоли. Однако чаще используется положение больного на спине с разведенными ногами (локализация тератомы спереди и сбоку от прямой кишки) и на боку с приведенными ногами (пресакральная локализация).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП.

Техника удаления тератом, расположенных в пресакральной области. Операцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Разрез кожи чаще выполняют по межъягодичной складке обязательно с сохранением анального сфинктера, рассекают подкожную клетчатку, пересекают анально-копчиковую связку. Сначала выделяют заднюю и боковые стенки нижнего полюса кисты. Затем приступают к наиболее ответственному этапу – выделению передней стенки кисты, которая у большинства больных бывает интимно спаяна с прямой кишкой. Данный этап выполняется методом гидравлической препаровки обязательно под контролем второго пальца, введенного в прямую кишку. Следует очень внимательно выделять заднюю стенку кисты во избежание повреждения крестцовых сосудов, при котором часто возникает неконтролируемое кровотечение.

Техника удаления тератом, располагающихся около боковой стенки прямой кишки.

Промежностный доступ. При локализации ниже леваторов  рассекают кожу, клетчатку, кисту выделяют острым и тупым путем. При локализации образования выше леваторов сначала отводят в стороны леваторы, а затем острым и тупым путем выделяется киста. В обоих случаях для предотвращения ранения прямой кишки рекомендуется все манипуляции выполнять под контролем второго пальца хирурга, введенного в прямую кишку.

         Трансанальный доступ. После дивульсии сфинктера прямую кишку расширяют ректальным зеркалом. Стенка кишки над кистой рассекается продольным разрезом, острым и тупым путем тератома выделяется и удаляется. Операция заканчивается ушиванием стенки прямой кишки и введением в прямую кишку газоотводной трубки.

Техника удаления тератом, расположенных в ректовагинальной перегородке.

 Промежностный доступ  характеризуется наименьшей инвазивностью при данной локализации образования. Методом гидравлической препаровки раствором новокаина расщепляется ректовагинальная перегородка, выделяется и удаляется тератома, рана ушивается с оставлением резинового выпускника.

 Трансвагинальный доступ. Выполняется продольный разрез стенки влагалища над кистой. Острым и тупым путем выделяется тератома и подтягивается наружу с помощью зажима. Выделение задней стенки проводится под контролем второго пальца, введенного в прямую кишку. Дефект влагалища ушивается узловым швом атравматичной нитью.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП.

 Техника удаления тератом, расположенных в ректовагинальной перегородке.

Схема расположения операционной бригады и точки введения троакаров представлены на рисунке 23.1.  Острым и тупым путем выделяется верхний полюс кисты. В работе нами обязательно использовался маточный ретрактор «Pelozi», позволяющий хорошо визуализировать позадиматочное пространство. Фиксация матки ретрактором в положении ante-flexio и собственный вес прямой кишки позволяли получить дозированное натяжение тканей, необходимое для безопасного выделения кисты.  Для предотвращения ранения прямой кишки и влагалища в ряде случаев в них вводились специальные зонды. При значительных размерах кисты целесообразна аспирация содержимого для получения необходимого для диссекции натяжения тканей. После иссечения киста помещается в пластиковый пакет и удаляется из брюшной полости через слегка расширенный параумбиликальный разрез. Образовавшаяся полость дренируется. 

    Рис. 23.1. Схема расположения операционной бригады и точки  введения троакаров.

Необходимо отметить, что лапароскопический доступ следует использовать преимущественно для удаления крупных или расположенных далеко от промежности тератом. В данной ситуации альтернативой лапароскопическому является лапаротомный доступ, который обладает большей травматичностью и худшей экспозицией операционного поля.

Техника удаления пресакральных тератом .

 Вскрывается тазовая брюшина. Острым и тупым путем выделяется верхний полюс кисты. Дальнейшее выделение  необходимо осуществлять только после аспирации содержимого кисты аспиратором-ирригатором. В противном случае резко возрастает вероятность развития серьезных осложнений (повреждения прямой кишки, ранения переднего венозного крестцового сплетения с последующим неконтролируемым кровотечением и др.), возникают трудности в выделении нижнего полюса тератомы. Кроме того, после аспирации содержимого кисты появляется возможность ее тракции во все стороны, т.е., создается необходимое для щадящей диссекции натяжение тканей, которое невозможно без эвакуации содержимого кисты. Для предотвращения ранения кишечной стенки в прямую кишку мы вводили разработанный нами зонд с расширяющейся манжетой. После иссечения киста помещается в пластиковый пакет и удаляется из брюшной полости через слегка расширенный параумбиликальный разрез. Пресакральное пространство дренируется параректальным резиновым дренажем. Тазовая брюшина герметично ушивается непрерывным швом.

Мы полагаем, что лапароскопический доступ является достойной альтернативой традиционному. Это демонстрирует клиническое наблюдение.

Больная М.,35 лет, поступила в отделение лапароскопической хирургии и гинекологии 10.09.9г.7 для планового оперативного вмешательства по поводу пресакральной кисты. При ультразвуковом сканировании органов малого таза обнаружено кистоподобное образование размером 97Х78Х76 мм. Per vaginum : матка увеличена до 5 недель, плотная, кзади от матки нечетко определяется округлое малоподвижное безболезненное образование диаметром 10 см. RRS (29.08.97) на 30 см – слизистая не изменена, отмечается сдавление стенки прямой кишки извне. 11.09.97г. под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: лапароскопическое иссечение пресакральной тератомы. При лапароскопии обнаружена большая пресакральная киста, верхний полюс которой выбухает над тазовой брюшиной (рис. 23.2). Прямая кишка деформирована и оттеснена вправо. Вскрыта тазовая брюшина, киста размером 10Х10Х10 см острым и тупым путем освобождена от окружающих тканей под контролем зондов, введенных в прямую кишку и влагалище. Содержимое кисты аспирировано отсосом, после чего она помещена в пластиковый контейнер и извлечена через параумбиликальный доступ. Область кисты параректально дренирована двухпросветной резиновой трубкой (рис. 23.3), тазовая брюшина ушита (рис. 23.4)..

Послеоперационный период протекал гладко, больная активизирована через сутки после операции, дренаж удален на 2-е сутки, самостоятельный стул появился на 3-и сутки послеоперационного периода. Больная выписана на 4-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Данные патогистологического исследования: доброкачественная эктодермальная киста. Пациентка осмотрена через 10, 24 мес.: жалоб нет, при обследовании патологии не обнаружено.

                   Рис. 23.2. Гигантская пресакральная тератома.

Рис. 23.3. Пресакральная полость после иссечения кисты дренирована.

Рис. 23.4. Окончательный вид после ушивания тазовой брюшины.

 Далее