|
МИНИМИЗАЦИЯ ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ – ДЕТЕРМИНИРОВАННАЯ ТЕНДЕНЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Коссович
М.А.
Саратов
Саратовский
государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирургии и
онкологии
В
работе проведено обоснование тенденции к минимизации доступа в современной
лапароскопической хирургии, предложен новый способ выполнения
лапароскопической холецистэктомии из двух доступов и представлен первый положительный
опыт выполнения подобных вмешательств.
Лапароскопическая
холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время признана «золотым стандартом» в
лечении патологии внепеченочных желчных путей во всем мире. Эта операция
детально разработана, широко распространена и имеет минимальное количество
осложнений. При этом количество выполняемых ЛХЭ с каждым годом
увеличивается, поскольку возрастает число пациентов, страдающих
желчнокаменной болезнью.
Дальнейшее совершенствование данного оперативного пособия вполне обоснованно
должно идти по пути минимизации хирургического доступа, что способствует
снижению операционной травмы и улучшает косметические результаты
вмешательства. Именно эти моменты послужили поводом для развития нового
направления в лапароскопической хирургии, при котором сокращается число
проколов передней брюшной стенки, а эндоскоп и необходимые инструменты
вводятся через естественные отверстия организма. Таким образом появились
лапароскопические транслюминальные вмешательства с доступом через
естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопические операции
через один доступ (методика SILS).
В России подобные вмешательства с соблюдением всех необходимых требований и
применением специального оборудования и инструментария выполняются лишь в
нескольких лечебных учреждениях. При этом, не смотря на то, что опыт
выполнения операций по технологии NOTES и методике SILS в настоящее время
определяется небольшим числом наблюдений, все они демонстрируют довольно
хороший функциональный и косметический результаты лечения. К сожалению,
необходимо признать, что транслюминальные вмешательства и операции через
единый доступ хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным
способом выполнения ЛХЭ, однако достаточно дороги и технически сложны,
вследствие чего в настоящее время экономически нецелесообразны и технически
недоступны, а потому вряд ли будут иметь широкое распространение в нашей
стране в ближайшее время.
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью
путём разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов. Новизна
способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения
инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
Предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует
дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме
стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с
различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект
вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает
частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов
брюшной стенки, исключает вероятность повреждения круглой связки печени.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 23 пациентов.
Среди них женщин было 20, мужчин – 3. Пациентов с желчнокаменной болезнью
было 21 человек, с полипозом желчного пузыря – 2. При этом хроническое
воспаление желчного пузыря зафиксировано у 18 человек, острое – у 5. У 19 пациентов
в подпеченочном пространстве был выявлен спаечный процесс различной
интенсивности. Возраст больных колебался от 24 до 69 лет, индекс массы тела
– от 20 до 42. Во всех случаях операция закончилась успешным выполнением
ЛХЭ из двух доступов, случаев конверсии не наблюдалось. Время вмешательства
составило от 48 до 157 минут.
Результаты. Нами успешно выполнено 23 ЛХЭ с применением предложенного
способа. Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный
косметический результат вмешательств вследствие выгодного расположения
разрезов на брюшной стенке. Через 18 часов после операции больные
самостоятельно ходили и принимали пищу. Через 72 часа после операции
приобретали статус амбулаторных больных.
Выводы. Минимизация доступа при выполнении ЛХЭ является закономерной и
обоснованной тенденцией современной хирургии. Первый опыт выполнения ЛХЭ из
двух доступов свидетельствует, о том, что предложенный нами способ имеет
определенные преимущества перед традиционной методикой выполнения ЛХЭ,
легко воспроизводим, не требует применения специальных инструментов и
оборудования. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования
технических навыков и научного анализа.
Добавлен
15.12.2009
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ COVIDIEN
SILS-ПОРТ-ПЕРВЫЙ ОПЫТ.
Щекочихин
С.А.(1), Вишневский В.А.(2), Яшин И.А.(1), Трощук Ю.Н.(1).
1)
Одинцово Московской обл, 2) Москва
1)
25 ЦВКГ РВСН, 2) Представительство корпорации «Ковидиен-АГ» (Швейцария).
В
работе представлен первый опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии
с применением covidien SILS порта. Особенность вмешательства заключается в
установке всех инструментов через один порт в области пупка. Рассмотрены
технические трудности и особенности выполнения операции.
Стремление
к развитию технологии оперирования и достижению наибольшего косметического
эффекта при выполнении лапароскопических операций приводят к разработке
новых вариантов хирургического доступа и усовершенствованию необходимого
для этого хирургического инструментария.
С 2008 г. разрабатываются и в 2009 г. внедряются в практику практически
одновременно компаниями Covidien и Olympus инструменты для введения
лапароскопических инструментов, т.н. SILS-порты. SILS (Single Incision
Laparoscopic Surgery) – это аббревиатура английских слов «хирургия через
один прокол».
Представляем наш первый опыт лапароскопической холецистэктомии с
применением SILS-порта компании COVIDIEN. Сотрудниками 25 ЦВКГ 26 марта
2009 года при активной поддержке компании Covidien впервые выполнена SILS
холецистэктомия с использованием специализированного инструментария и
оборудования для проведения данного вмешательства, больной Д., 42 лет,
история болезни №. 4430.(опер С.А.Щекочихин).
Использована эндохирургическая стойка KARL STORZ, Сovidien SILS-порт с
тремя 5-мм троакарами, 30 "градусный" лапароскоп диаметром 5 мм,
электрохирургический генератор Force Triade, набор инструментов: эндодиссектор-ротикулятор
(с изгибаемыми до 80 градусов выдвижными браншами), эндоножницы, инструмент
LigaSure Advance 5 мм для электрохирургической диссекции и лигирования
тканей, одноразовый 18 зарядный 5 мм клипаппликатор со средне-большими
клипсами, а также инструменты отечественных и зарубежных производителей для
обычной лапароскопической холецистэктомии.
SILS-порт представляет собой «шпулькоподобное» устройство, из мягкой
«резины», высотой 55 мм и толщиной в центральной наиболее узкой части 35
мм. Имеет три отверстия для введения троакаров, и отдельный порт с краном
для инсуффляции газа в брюшную полость. Троакары SILS-порта отличаются
малыми размерами клапанного блока для удобства работы с ними на
ограниченном пространстве, но все имеют клапаны, препятствующие потере
пневмоперитонеума. Мягкий материал SILS-порта позволял сжимать его при
введении в брюшную полость и изменять в нем углы расположения
манипуляторов.
Операционная бригада: 2 хирурга и операционная сестра. Положение пациентки
на спине с разведенными ногами. Разрез выполнен над пупком длиной 3,0 см.,
установлен SILS-порт. Для фиксации желчного пузыря и «распрямления»
элементов шейки пузыря в правом подреберье, через брюшную стенку
лапароскопически прошита стенка желчного пузыря монофиламентной нитью
Monosof 3/0, на 1,см от дна, и игла с нитью вновь выведена наружу через
брюшную стенку. Нитью осуществлялась тракция желчного пузыря к брюшной
стенке латеро-краниально. Визуализирована гепатодуоденальная связка, общий
желчный проток чётко прослеживается. Поэтапно выделены пузырный проток и
пузырная артерия с применением эндодиссектора-ротикулятора, L-образного
электрода и инструмента LigaSure Advance™. Выделение элементов шейки
желчного пузыря заняло большую часть операции ввиду нестандартного
характера движения инструментов, а также достаточно больших размеров 3 и
4-го сегментов печени закрывавших визуализацию этой зоны. Пузырный проток и
артерия клипированы и пересечены с оставлением 2-х клипс на проксимальной
культе. Желчный пузырь выделялся из ложа и извлечён вместе с SILS-портом.
Продолжительность операции составила 160 минут. Послеоперационный период
без особенностей. Пациентка осмотрена через 5 месяцев: жалоб не
предъявляет, косметический эффект хороший.
Обсуждение особенностей sils-операций:
Гибкое умбиликальное устройство (SILS-port), позволяет ввести в брюшную
полость три троакара и одновременно осуществлять инсуффляцию газа.
Вероятно пациенты не должны иметь избыточный вес и толщину передней брюшной
стенки более 40-45 мм.
Использование 5-мм телескопа при описанной выше операции несколько
ограничило зону визуализации и освещенность операционного поля по сравнению
с применением 10 мм лапароскопа.
Основными ротикуляторными инструментами должны быть
эндодиссектор-ротикулятор и эндограспер-ротикулятор (Auto Suture).
Применение ротикуляторных эндоножниц имеет меньшее значение.
Существенно важнее при SILS-операциях использование полуавтоматического
многозарядного 5-мм клипаппликатора со средне-большими клипсами и жестко
стоящими браншами
- Прошивание нитью стенки желчного пузыря вероятнее всего должно
осуществляться ближе к карману Гартмана, что позволит лучше визуализировать
шейку желчного пузыря и обезопасить манипуляции электроинструментом в этой
области. Извлечение желчного пузыря не вызвало каких либо затруднений, и
видимо всегда будет облегчено при подобном типе операции из-за большего по
размеру разреза передней брюшной стенки.
Добавлен
13.12.2009
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия,
аппендэктомия, нефрэктомия с помощью SILS-порта
Лядов
К.В., Егиев В.Н., Соколов А.Л., Ермаков Н.А., Лядов В.К.
Москва
ФГУ
«Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ
Представлен
первый опыт успешного применения SILS-порта для однопрокольной
холецистэктомии, аппендэктомии, левосторонней нефрэктомии.
Введение
Стремление к уменьшению хирургической травмы и повышению косметического
результата операций привело к появлению устройств, предназначенных для
лапароскопии через один прокол или естественные отверстия тела. В нашей
работе представлен первый опыт однопрокольных лапароскопических операций с
помощью SILS (single incision laparoscopic surgery)-порта.
Цель
Оценить возможность использования SILS-порта для выполнения плановых и
экстренных операций через один прокол.
Пациенты и методы:
SILS-порт представляет из себя эластичное губчатое перфорированное
устройство с тремя каналами для троакаров и встроенной трубкой для
инсуффляции. Возможна установка трех 5-мм или двух 5-мм и одного 12-мм
троакаров.
В ноябре-декабре 2009 г. нами выполнено 11 лапароскопических операций с
помощью SILS-порта. Прооперировано 4 мужчины и 7 женщин в возрасте от 31
года до 70 лет (в среднем 50±11). Отбирались пациенты с невысоким
анестезиологическим риском (класс I-III по шкале ASA). Показания:
хронический калькулезный холецистит - 7, острый холецистит - 1, острый
флегмонозный аппендицит - 2, рак левой почки сT1aNxM0. В двух случаях операции
были завершены традиционным лапароскопическим методом в связи с водянкой и
инфильтратом в области шейки желчного пузыря (1), наличием вклиненного в
пузырный проток конкремента при остром холецистите (1). В двух случаях
возникла необходимость в установке дополнительного троакара: 12-мм порта
для сшивающего аппарата при нефрэктомии и 5-мм порта для тракции желчного
пузыря при холецистэктомии.
Методика SILS-холецистэктомии: пара- или трансумбиликально выполняется
мини-лапаротомия. Устанавливается SILS-порт с тремя 5-мм троакарами.
Ревизия брюшной полости с помощью удлиненного 5-мм лапароскопа. Желчный
пузырь фиксируется за дно к передней брюшной стенке полипропиленовой нитью
номером 1 с двумя прямыми иглами. С помощью мягкого зажима с ротикулятором
и ультразвуковых ножниц выделяется пузырный проток, клипируется 5-мм
клипатором и пересекается. Пузырная артерия коагулируется. Желчный пузырь
выделяется из ложа. Один из 5-мм троакаров меняется на 12-мм троакар, через
него в брюшную полость вводится контейнер. Пузырь погружается в контейнер.
После санации подпеченочного пространства пузырь в контейнере удаляется
вместе с SILS-портом. Дренирование не проводится.
Методика SILS-аппендэктомии: после установки SILS-порта с 3-мя 5-мм
троакарами или 2-мя 5-мм и одним 12-мм троакаром выполняется ревизия
брюшной полости. Отросток фиксируется ротикуляционным зажимом. Брыжеечка
пересекается ультразвуковыми ножницами. Отросток пересекается у основания
аппаратом EndoGIA 30 мм (синяя кассета). После погружения отростка в контейнер
и санации брюшной полости контейнер извлекается вместе с портом.
Дренирование не выполняется.
Методика SILS-ассистированной нефрэктомии: пациент в положении на правом
боку. Через пупок устанавливается SILS-порт с двумя 5-мм и одним 12-мм
троакаром. В левой подвздошной области устанавливается дополнительный 12-мм
троакар для проведения сшивающего аппарата. Методика мобилизации левой
почки традиционна для лапароскопической нефрэктомии. Почечная вена
пересекается аппаратом EndoGIA 30 мм (белая кассета). Почка с
паранефральной клетчаткой помещается в контейнер и после частичной
фрагментации удаляется через пупочный разрез.
Результаты
Продолжительность SILS-холецистэктомии составила 84±22 минуты, нефрэктомии
– 180 минут, аппендэктомии – 50 и 55 минут. Периоперационные осложнения: у
пациента с водянкой желчного пузыря развился инфильтрат мягких тканей в
области установки порта, что не потребовало каких-либо специальных
мероприятий. У больного с местным перитонитом на фоне флегмонозного
аппендицита (гнойный выпот в малом тазу) на протяжении 3 суток сохранялась
гипертермия, по данным УЗИ брюшной полости сформировался инфильтрат в
проекции купола слепой кишки. На фоне антибактериальной терапии эти явления
были купированы, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е
сутки после операции. Продолжительность госпитализации после
SILS-холецистэктомии составила в среднем 1,5 дня. Адекватное обезболивание
после операции во всех случаях достигалось введением противовоспалительных
средств.
Выводы
Считаем SILS-технологию перспективной методикой, которая на этапе освоения
требует строгого отбора пациентов для накопления опыта и определения
показаний. Так, при отсутствии напряженного желчного пузыря и выраженных
перипузырных изменений холецистэктомия с помощью SILS-порта технически
выполнима и не приводит к значительному увеличению продолжительности
операции. Показанием для SILS-аппендэктомии являются, по нашему мнению,
неосложненные формы острого аппендицита. Выполнение SILS-ассистированной
нефрэктомии возможно при небольших размерах образования. Важным считаем
применение удлиненного 5-мм лапароскопа в сочетании с мощным осветителем,
что позволяет избежать конфликта рук хирурга и ассистента при достаточной
видимости операционного поля.
Добавлен
12.12.2009
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
О.В.
Галимов, В.О. Ханов, В.Г. Алянгин
г.
Уфа
кафедра
хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета
Работа
посвящена первому опыту выполнения однопортовой холецистэктомии в Г. Уфа
Лапароскопическая
холецистэктомия является общепризнанным «золотым стандартом» в
хирургическом лечении желчнокаменной болезни и стала наиболее часто
выполняемой лапароскопической операцией в наших клиниках. Благодаря
развитию и внедрению современных технологий эволюция лапароскопических
вмешательств стремится к минимизации инвазивности этих операций за счет
уменьшения количества используемых троакаров или смены доступа. Активно
прогрессирует хирургия через естественные отверстия (NOTES), частью которой
являются трансумбиликальные операции. Сейчас от установки троакаров через
один разрез переходят к использованию широко внедряющихся в клиническую
практику технических устройств, позволяющих проводить операции через один
рабочий порт.
В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии
развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального
опыта, определения спектра возможного клинического использования. По мере
появления информации о новых выполненных операциях сообщается о расширении
сфер использования однопортового доступа.
Учитывая наличие потенциальных преимуществ однопортовых операций
(уменьшение болевого синдрома после операции, косметический эффект,
снижение риска инфицирования и образования инцизионных грыж, ранняя
реабилитация пациентов), в клинике хирургических болезней и новых
технологий Башгосмедуниверситета выполнено 5 трансумбиликальных лапароскопических
холецистэктомий. Все пациентки были женщины в возрасте от 37 до 61 года. На
этапе освоения техники этих операций самым главным, по нашему мнению,
считали обеспечение безопасности процедуры с тщательной подготовкой
операционной, оборудования и инструментария, операционной бригады.
Для доступа в брюшную полость во время операции использовали один
трансумбиликальный разрез передней брюшной стенки до 2,5 см, через который
устанавливали 3 рабочих троакара. Избыток кожной складки в области пупка
позволял обеспечить достаточное рабочее пространство для манипулирования
инструментами. Все инструменты имели стандартный размер диаметром 5 мм, при
мобилизации желчного пузыря и элементов его шейки использовали инструменты
с изгибающимся рабочим концом. Для тракции желчного пузыря применялись
лигатуры, проведенные через переднюю брюшную стенку с помощью игольных
проколов. Желчный пузырь извлекали через пупок с последним троакаром без
дренирования брюшной полости, что требовало особой тщательности в выделении
и клипировании пузырного протока и артерии.
Среднее время вмешательства составило 89 ± 7,1 мин. В раннем
послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 3-и сутки
выполнялось УЗИ брюшной полости и контрольный забор анализов. Пациентки
активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был
минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все женщины
выписаны до 5-х суток после операции в удовлетворительном состоянии. Швы
снимались амбулаторно на 10-е сутки. При последующих повторных осмотрах до
3 месяцев после выписки пациентки жалоб не предъявляли, чувствовали себя
хорошо.
Таким образом, однопортовая лапароскопическая холецистэктомия позволяет
добиться хорошего косметического эффекта и в то же время снизить
инвазивность оперативного вмешательства. Однако, учитывая небольшое
количество выполненных операций, должны быть обязательно учтены возможные
риски, связанные с внедрением данной методики.
Добавлен
07.12.2009
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
ПРЕРВЫЙ ОПЫТ ОДНОПРОКОЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
Сажин
А.В., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Юлдошев А.Р.
Москва
РГМУ,
кафедра общей хирургии педиатрического факультета
В
работе представлен первый опыт применения однопрокольной аппендэктомии у 2
больных с использванием SILS Port.
Лапароскопические
методы позволили хирургам выполнять сложные абдоминальные операции с
минимальной травмой. Пропагандируемые в последнее время технологии доступа
через естественные отверстия расширяют потенциал дальнейшего уменьшения
травмы хирургического доступа, сохраняя основные принципы традиционной
хирургии. Не является исключением методика SILS (single incision
laparoscopic surgery), предусматривающая лапароскопический доступ с
введением оптики и всех инструментов через один порт. Предпочтительным
местом разреза для установки данного порта является кожа пупка.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с острым
аппендицитом, путём внедрения методики однопрокольной аппендэктомии.
Материалы и методы. В данной работе представлен первый опыт
SILS-аппендэктомии. Оперировано 2 пациента мужского (BMI 30,5) и женского
(BMI 24,7) пола, 37 и 43 лет, соответственно. У обоих пациентов
дооперационный диагноз не вызывал сомнений, а при обзорной лапароскопии
подтверждены признаки флегмонозного аппендицита
Выполнена послойная лапаротомия через пупок, длинной 2,5 см. Под визуальным
контролем в переднюю брюшную стенку установлен SILS Port, введено три 5-мм
канюли. Использована 5-мм оптика, стандартные эндоскопические зажим и
ножницы. Брыжейку отростка пересекали монополярной коагуляцией. На
основание отростка были наложены две эндопетли Редера. Рану ушивали
послойно. Использовали внутрикожный шов.
Результаты. В обоих случаях не потребовалось установки дополнительных
портов. Среднее время операций составило 74,0±3,7 мин (93,0-55,0 мин). У
одного пациента было ретроперитонеальное расположение червеобразного
отростка и потребовалось рассечение париетальной брюшины, что удлиняло ход
операции. Осложнений не отмечено. Пациенты активизированы в день операции.
В первые сутки больные отмечали боли в послеоперационной ране,
купирую-щиеся ненаркотическими анальгетиками. На 2-е сутки больные
приобретали статус амбулаторного пациента. Послеоперационный койко-день
составил 7,0 суток.
В ходе операций выявлены следующие особенности: методика однопрокольной
аппендэктомии требует совершенной координации между хирургом и ассистентом,
что требует наличия опыта лапароскопической аппендэктомии у всей
операционной бригады. Ввиду неизбежного контакта червеобразного отростка
при его извлечении с троакарной раной, обязательным является использование
контейнера, который необходимо погружать в брюшную полость до установки
порта.
Выводы. Наш первый опыт свидетельствует, о том, что методика однопроколь-ного
доступа применима в ургентной хирургии. SILS-аппендэктомия является
безопасной, легковоспроизводимой операций. Важно отметить, что этот новый
подход требует накопления опыта для усовершенствования технических навыков
и дальнейшего научного анализа.
Добавлен
09.11.2009
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ ESOPHYX.
Фёдоров
А.В¹., Сажин А.В.², Старков Ю.Г¹., Солодонина Е.Н.¹, Сажин В.П.³, Климов
Д.Е.³ Савельев В.М.³, Извеков А.А.4, Кряжев Д.Ю. 4
1,2,4)
Москва, 3) Новомосковск
1)
НИИ хирургии им А.В. Вишневского, 2) Кафедра общей хирургии педиатрического
факультета РГМУ, 3) МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», 4)
ГКБ №4 ДЗ г.Москвы
В
работе предсавлены результаты 4 транслюминальных операций по поводу
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Известно,
что решающую роль в возникновении гастро-эзофагеального рефлюкса играет
дисфункция пищеводно-желудочного клапана. Большинство разработанных
хирургических методик направлено на воссоздание замыкательной функции
пищеводно-желудочного перехода. Важным аспектом эндоскопической хирургии
через естественные отверстия (N.O.T.E.S.) являются трансгастральные
вмешательства, в частности коррекция пищеводно-желудочного перехода. В
мировой литературе (по состоянию на июнь 2008 г ) сообщено о 450 таких
операциях.
В 2008 т было выполнено 4 внутрипросветные фундопликации с использованием
системы EsophyX™. Все пациенты были женского пола, в возрасте от 38 до 53
лет. Больные отмечали симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
длительное время (свыше 3 лет), у всех пациенток рентгенологически
подтверждалось наличие диафрагмальной грыжи не более 4 см в диаметре.
Показанием к операции служило отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
блокаторами протоновой помпы в течение года.
Процедура выполнялась под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ в
положении больного на левом боку. Система EsophyX™ вводилась в желудок на
видеогастроскопе. По большой кривизне, сразу ниже Z-линии формировалась
складка слизистой пищеводно-желудочного перехода, которая прошивалась
Н-образными скобками. Данная процедура выполнялась поэтапно по всей большой
кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка, таким образом,
создавалась складка от 180 до 270 градусов, длинною до 4 см. Клипсы
накладывались в два ряда, производилось от 14 до 18 прошиваний.
Интраоперационных осложнений не отмечено. Кровопотеря не превышала 20 30
мл. Среднее время операций составило 112 мин. Больные активизировались в
день операции, на 1-е сутки приступали к кормлению жидкой пищей. У одной
пациентки в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая
пневмония. Послеоперационный койко-день составил 9,3, однако, у 3 больных
необходимость стационарного пребывания диктовалась исключительно научными
интересами.
Сроки наблюдения составляют 7 месяцев. Симптомов рефлюкса не отмечает ни
одна пациентка, от медикаметнозной терапии отказались. На ЭГДС сохраняется
созданная складка желудочно-пищеводного перехода, симптомы рефлюкс-эзофагита
отсутствуют.
Таким образом, методика является адекватным способом устранения
гастроэзофагеального рефлюкса, занимая промежуточное положение между
медикаментозной терапией и лапароскопической операцией.
Добавлен
31.12.2008
Тема:
Траслюминальная хирургия
(N.O.T.E.S.)
Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная
холецистэктомия, первый опыт.
Кислов
В.А., Оловянный В.Е., Лихно С.Г.
Архангельск
ФГУ
СМЦ им. Н.А.Семашко
Активно
развивается NOTES хирургия. Одной из ее составляющих частей являются
трансумбиликальные операции. Мы хотим представить первый опыт проведения
видеоэндоскопической холецистэктомии трансумбиликальным доступом через один
рабочий порт.
Лапароскопическая
холецистэктомия стала общепризнанным стандартом в хирургическом лечении
желчнокаменной болезни. Холецистэктомия прошла эволюцию от лапаротомии через
мини-доступ к лапароскопии. На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия
традиционно проводится через 3 или 4 троакарных раны. Но идет дальнейшая
минимизация данной процедуры за счет уменьшения количества используемых
троакаров или смены доступа.Активно прогрессирует хирургия через естественные
отверстия (NOTES) ,частью которой является трансумбиликальные операции. Сейчас
разрабатываются и внедряются в практику технические устройства, позволяющие
проводить операции через один рабочий порт.
Мы хотим представить случай проведения лапароскопической холецистэктомии через
один троакарный трансумбиликальный доступ с применением R-Port (Advanced
Surgical Concepts). Это устройство позволяет одновременно вводить один 10 мм и
два 5 мм инструмента и проводить подачу газа в рабочую полость.
Пациентка Г., 36 лет, поступила в клинику в плановом порядке с установленным
ранее диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Диагноз подтвержден
на УЗИ: в полости желчного пузыря конкремент 1,2 см в диаметре. Беспокоили
приступы желчной колики. Из особенностей анамнеза: у пациентки были предыдущие
операции аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову и кесарева сечения
нижне-срединной лапаротомией. Подготовка к операции не отличалась от подготовки
к обычной холецистэктомии. Положение пациентки на операционном столе на спине.
Операционная бригада состоит из двух человек: оперирующего хирурга и
ассистента. Доступ в брюшную полость получили открыто трансумбиликальным
разрезом длиной 2,0 см, с более широким рассечением апоневроза. Далее в брюшную
полость ввели систему R-Port. Данная система позволяет создать полную
герметичность на время операции. При проведении холецистэктомии мы использовали
обычные лапароскопические инструменты. Ход оперативного вмешательства не
отличался от традиционной LS-холецистэктомии. После тяги желчного пузыря в краниальном
направлении выделены пузырная артерия и проток, они пересечены после наложения
клипс. Пузырь отделен от ложа с использованием диатермокоагуляции. Проведен
контроль зоны операции на предмет гемостаза (кровопотери не было). Желчный
пузырь удален вместе с системой R-Port. Дренирование брюшной полости не
проводилось. Рана ушита узловыми швами послойно. Время операции составило 60
мин. Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после проведения контрольного
ультразвукового исследования, при этом отмечала незначительный болевой синдром
только на 1 сутки после операции. При явке через 7 дней жалоб не предъявляла,
рана зажила первичным натяжением, швы с кожи сняты.
Вывод: с применением только системы R-Port видеоэндоскопическая холецистэктомия
трансумбиликальным доступом может быть выполнена с сохранением безопасности
процедуры. Необходима дальнейшая работа для сравнения данной методики с
традиционной LS-холецистэктомией и разработка нового инструментария для
облегчения проведения операции.
Добавлен
24.12.2008 |
