Электрохирургия в лапароскопии

Рис1. Дефект изоляции в различных частях инструмента. Наиболее опасно повреждение инструмента в зоне между рабочим концом, постоянно находящимся в поле зрения хирурга, и концевой частью троакара. Этот участок инструмента практически не виден во время операции и при пробое изоляции в этом участке может произойти ожог жизненно важных органов.

Рис 2. Ожог поверхности печени при дефекте изоляции инструмента внутри троакара. Пробой в области рукоятки инструмента может привести к поражению током или ожогу кисти хирурга.

2. Емкостной «пробой»электроэнергии. При этом электрическая энергия передается в расположенные рядом ткани через неповрежденную изоляцию за счет электростатических полей.

Наиболее опасна активация электрода находящегося в канале троакара или в брюшной полости ,но не соприкасается с нагрузкой то есть с тканью. При последующем касании ткани емкостной ток может сойти и благодаря большой плотности при этом вызвать ожог ткани. Наибольшая концентрация тока возникает при работе 5мм инструментом в 5мм троакаре или 10мм инструментом в10мм троакаре. Наименьший емкостной эффект возникает при работе 5мм инструментом в 10мм троакаре. Наибольшее количество энергии скапливается при работе в пластмассовых троакарах, так как металлические троакары способствуют рассеиванию энергии в тканях передней брюшной стенки.

Согласно литературным данным в канюлю троакара при работе генератора передается от 5 до 40 % энергии.Таким образом, наиболее безопасная комбинация при введении инструментов в брюшную полость; изолированный инструмент,металлический троакар. При такой комбинации в качестве диэлектрика выступает изоляция инструмента, а металлический троакар способствует «стеканию»емкостного тока по направлению к пассивному электроду. (Wilsons P.D., van der Walt J.D., Rogers J. 1995 r).

3. Прямой пробой.

Возникает при соприкосновении инструмента подключенного к электрохирургическому генератору с троакаром или с другим инструментом вне поля зрения хирурга. При одновременном касании органа возникает его ожог.

4. Сброс тока через жидкость

Если жидкость, которая по тем или иным причинам находится в брюшной полости и имеет меньшее сопротивление чем ткань, то ток пройдет по пути наименьшего сопротивления и может вызвать ожог тканей при достаточной мощности.

5. Возгорание в брюшной полости.

Данное осложнение в настоящее время практически не встречается, так как в лапароскопической хирургии используют для инсуфляции газы не поддерживающие горения. Однако на этапе становления эндовидеохирургии применяли газ с примесью кислорода, тогда и были описаны подобные осложнения. (Greilich Р.Е., Greilich NB, Froelich EG.1995 г).Косвенно можно заподозрить пробой электрода по:

A. Падению мощности воздействия.

Б.Подергиванию мускулатуры брюшной стенки.

B. Появлению «снежной метели» на экране монитора.

Применение биполярных инструментов в эндовидеохирургии устраняет вышеуказанные осложнения. Биполярные инструменты уничтожают емкостной эффект, так как, магнитные поля, возникающие вокруг каждого проводника биполярной пары, имеют противоположные направления и поэтому уничтожают друг друга. Однако из за малой мощности их применение ограничено. В настоящее время разработаны системы с обратной связью, контролирующие пробой и автоматически отключающие генератор.

Особенности электрохирургии в лапароскопии:

■ Видимое пространство ограничено, повреждения могут происходить за рамками экрана монитора.

■ Хирург работает в условиях двухмерного изображения.

■ В работе врачи используют непривычные для «открытой» хирургии инструменты.

■ Рабочее пространство внутри брюшной полости ограничено, поэтому нередко инструменты по ходу операции контактируют с другими органами и между собой.

■ Операционное поле после применения ВЧЭХ может быть задымлено, что снижает обзор.

■ Осложнения могут проявить себя на поздних сроках. Например,поверхностный ожог стенки кишки не проявляется клинически на протяжении 3-5дней до наступления перфорации органа и развития перитонита.