Лапароскопическая ректопексия
Лапароскопическая ректопексия
(К.В. Пучков, Д.А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки:
Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.)
ВВЕДЕНИЕ.
Выпадение
прямой кишки происходит в результате нарушения фиксации ее со стенками таза при
ослаблении мышц тазового дна, что составляет примерно 9 % среди всех
заболеваний толстой кишки [2;4]. Внедрение лапароскопических технологий в
колопроктологию не обошло стороной и это заболевание [15]. В настоящее время
известно большое количество способов ликвидации ректального пролапса, которые
можно разделить на две большие группы – чрезбрюшинные и трансанальные. Однако
минимальная травматичность, быстрое восстановление всех функций организма после
операции, относительная простота мобилизации и фиксации прямой кишки сделали
лапароскопическую заднепетлевую ректопексию «золотым стандартом» в коррекции
данного заболевания [18,19]. Ректопексия в чистом виде используется при
выпадении прямой кишки 1-2 степени; при наличии недостаточности анального
сфинктера ее необходимо дополнять сфинктеролеваторопластикой.
Для лапароскопической фиксации прямой кишки в
подавляющем большинстве наблюдений используется синтетический имплантат.
Принципиальным вопросом некоторые авторы считают способ фиксации сетки к
крестцу, что, по их мнению, влияет на надежность фиксации, и, тем самым, на
количество рецидивов. В ряде клиник накоплен достаточно большой опыт проведения
лапароскопических ректопексий [1,2;4;6;10], при этом в некоторых случаях
рекомендуют ректопексию дополнять резекцией толстой кишки с интраперитонеальным
[6;13;14;17] или экстраперитонеальным формированием анастомоза [4]. Наиболее
распространенный и простой способ ректопексии – фиксация сетки к надкостнице
крестца грыжевым степлером [8;9;14]. Однако имеются данные о низкой
эффективности этого способа, основанные, главным образом, на экспериментальных
исследованиях [2].
ПОКАЗАНИЕМ
к операции является выпадение всех слоев прямой кишки.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
Вмешательство проводят, как правило, под наркозом; в редких случаях используют
спинномозговую анестезию. Операция выполняется в положении больного на столе с
разведенными ногами (в положении Тренделенбурга).
Заднепетлевая ректопексия.
Хирург располагается слева, первый ассистент – со стороны головы, второй –
справа от больного (рис.16.1). Накладывается пневмоперитонеум, вводятся
троакары через стандартные точки (рис. 16.1). В
области промонториума справа от кишки рассекается париетальная брюшина,
клюшкообразный разрез продолжают вниз и влево.
Рис.16.1. Расположение операционной бригады. Схема расположения троакаров.
Мобилизуется
прямая кишка по задней полуокружности до мышцы, поднимающей задний проход. При
необходимости проводится резекция сигмы по стандартной лапароскопической
методике с аппаратным формированием анастомоза (6). Вводится капроновый имплантат необходимого
размера, который фиксируется к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся нитью
(2 Z-шва). Шов должен проходить глубоко (через всю толщу надкостницы), в
противном случае фиксация будет ненадежной, что в последующем, вероятно,
приведет к рецидиву ректального пролапса. Мобилизованная часть толстой кишки
укладывается на сетку. Затем концами сетки окутывается кишка примерно на ¾
окружности. Оба края сетки подшиваются к кишке непрерывным швом атравматичной
нитью (рис.16.2).
Рис.16.2. Лапароскопическая заднепетлевая
ректопексия с имплантатом.
Ректопексия по Кюммелю-Зеренину, на наш
взгляд, менее предпочтительна для лапароскопического доступа, чем ректопексия
имплантатом по Уэлсу.
Справа от кишки рассекается
париетальная брюшина клюшковидным разрезом. Мобилизуется по задней
полуокружности до мышцы, поднимающей задний проход. Начиная от мыса, передняя
поверхность крестца прошивается несколькими швами через 1-2 см
нерассасывающейся нитью. Прямая кишка максимально подтягивается вверх, и,
начиная с нижней нити, прошивается ее серозно-мышечный слой. Далее к кишке
поочередно подшиваются оставшиеся швы. В ряде случаев линия швов обрабатывается
спиртом для стимуляции развития рубцовой ткани с целью дополнительной фиксации
прямой кишки. Над кишкой ушивается тазовая брюшина, создавая дубликатуру.
Техника
операции при сочетании выпадения прямой кишки с пролапсом гениталий. Очень
часто, особенно у пожилых пациенток, выпадение прямой кишки сочетается с
выпадением внутренних половых органов. В этом случае ректопексию необходимо
одноэтапно дополнять сакровагинопексией. Мы разработали оригинальный способ
ректо - и вагиносакропексии одним имплантатом, осуществляемый следующим
образом. Удаляется клетчатка в области
промонториума, вводится Т-образно выкроенный капроновый имплантат необходимого
размера, который фиксируется к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся нитью
в области соединения поперечной и
продольной полосок (2 Z-шва, рис. 16.3). Мобилизуется задняя стенка
прямой кишки, при необходимости проводится резекция сигмы по стандартной
лапароскопической методике с аппаратным формированием анастомоза. Край продольной
полоски фиксируется к влагалищу (культе влагалища). Выделенная прямая кишка
укладывается на сетку и окутывается поперечными концами имплантата примерно на
¾ окружности. Оба края сетки подшиваются к кишке непрерывным швом атравматичной
нитью.
Рис. 16.3. Ректо – и вагиносакропексия одним имплантатом.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
За
период 1996-2002 гг. в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии
выполнено 15 лапароскопических ректопексий у больных с выпадением прямой кишки
в возрасте 47-86 лет (средний возраст – 62 года). Женщин было 12, мужчин – 3. В
одном случае ректопексия сочеталась с трансанальным иссечением ворсинчатой
опухоли диаметром 4 см, в одном - с резекцией некротически измененного
невправимого инвагината сигмовидной
кишки в прямую, в трех – сфинктеролеваторопластикой, в семи –
сакровагинопексией с ушиванием Дугласова пространства по Мошковичу. У одного
больного сфинктеролеватеропластика выполнена через 12 мес. после ректопексии.
Для фиксации сетки к крестцу на
начальном этапе использовался грыжевой степлер (3 пациента), у 3 больных
фиксация степлером дополнялась несколькими отдельными швами. В настоящее время
грыжевой степлер для ректопексии не используется. Синтетический протез
фиксируется и к крестцу (1-2 Z-шва) и к кишке (непрерывный шов) ручным
швом.
Осложнений
и летальных исходов не было. Конверсий не наблюдалось. Средняя
продолжительность операции составила 94 мин., средний койко-день – 7,0.
Отмечены также все традиционные преимущества лапароскопического доступа:
минимальная кровопотеря, раннее восстановление функции ЖКТ, минимальная
потребность в обезболивающих препаратах, сокращение периода реабилитации,
косметический эффект и др. Отдаленные результаты прослежены у 8 пациентов,
рецидива не выявлено. Максимальный период наблюдения составил 50 мес.
Больная
А., 71 год, история болезни № 7786/7937, поступила в отделение
лапароскопической хирургии и гинекологии 22.04.02. с диагнозом: выпадение
прямой кишки 3-4 стадия, невправимый инвагинат толстой кишки, некроз
инвагината, частичная кишечная непроходимость; выпадение внутренних половых
органов (у больной выпавшая кишка совместно с инвагинатом вправлялась, однако
сам инвагинат не расправлялся). В течение примерно 10 лет выпадает прямая кишка
и матка. В течение 7 дней кишка не вправляется. У больной 2 суток не отходили
газы, 7 суток не было стула. Попытка вправить инвагинат при поступлении не
удалась.
23.04.02. выполнена операция: лапароскопическая
резекция сигмовидной и верхнеампулярного отдела
прямой кишки аппаратом СЕЕА-28, ректо - и сакровагинопексия одним имплантатом. Под интубационным наркозом в
положении больной на спине с разведенными ногами наложен СО2
перитонеум, введены троакары через стандартные точки. При ревизии обнаружена инвагинация
сигмовидной кишки в прямую. Прямая кишка резко отечна, темного цвета с
множественными точечными кровоизлияниями и участками некроза (явления странгуляционной
кишечной непроходимости). Попытка расправить инвагинат тракцией зажимом
Бебкокка с одновременным мануальным трансанальным пособием также не увенчалась
успехом. Поэтому мобилизована прямая кишка и часть сигмы в 15 см проксимальнее
и 8-10 см дистальнее инвагината и пересечена аппаратом ENDO-GIA-30. Затем сформирован сигмо-ректальный анастомоз
аппаратом СЕЕА-28. Удалена клетчатка в области
промонториума, введен Т-образно выкроенный капроновый имплантат необходимого
размера, который подшит к надкостнице мыса прочной нерассасывающейся нитью в
области соединения поперечной и
продольной полосок (2 Z-шва).
Кишка уложена на сетку. Затем поперечными по отношению к больной концами сетки
окутана кишка примерно на ¾ окружности. Оба края сетки подшиты к кишке
непрерывным швом атравматичной нитью. Край продольной полоски таким же
непрерывным швом фиксирован к культе влагалища. Дугласово пространство ликвидировано ушиванием 2-мя кисетными швами по
Машковичу с захватом в шов прямой кишки для дополнительной фиксации.
Гистолочическое
исследование № 9932/40 от 23.04.02: толстая кишка с участками некроза
слизистого, подслизистого и мышечного
слоев, фиброз подслизистого и мышечного слоя. В мышечном слое – умеренная
лейкоцитарная инфильтрация.
Послеоперационный
период протекал без осложнений. Больная активизирована на 1-е сутки после
операции. Выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.
Осмотрена через 1,3,6 мес.- рецидива нет. Отмечено недержание жидкого кала и
газов, плотный кал удерживается
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Таким образом, лапароскопический доступ
может служить «золотым стандартом» лечения ректального пролапса. Для
лапароскопической техники более удобна методика ректопексии с имплантатом, поскольку способ
Кюммеля-Зеренина сопровождается формированием большого количества узлов, что
существенно усложняет технику и увеличивает продолжительность оперативного
вмешательства.
Наши результаты показали, что метод фиксации сетки
не оказывает существенного влияния на возникновение рецидива, однако в
настоящее время предпочитаем ручной шов.
ЛИТЕРАТУРА
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Фролов
С.А. Лапароскопическая ректопексия: способы фиксации, возможности и
сомнения // Эндоск. хирургия. – 1997. - №1. – С.53-54.
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А.,Сушков
О.И. Лапароскопическая ректопексия. Тез. докл. V Всерос. конф. Ростов-на-Дону, 2001.-С.
19-20.
- Дульцев Ю.В. Операции при выпадении прямой
кишки.// Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994.- С.183-186.
- Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А., Сушков
О.И. Лапароскопическая ректопексия: выбор способа фиксации
аллотрансплантата (экспериментальное исследование). Проблемы
колопроктологии, выпуск 17, М.,2000.-С.227-231.
- Allam M.,
Piscun G., Fogler R.
Laparoscopic-assisted abdominoperineal proctosigmoidectomy for
rectal prolapse. // Surg. Endosc. – 1997. – Vol.11,№2. – P.150-151.
- Boccasanta P., Rosati R., Micheletto G. et all.
Chirurgia videolaparoscopica e prolapso rettale; Nostra experienza in tema
di rettopessia.// Minerva chir.-1997.-V.52,№12.-C. 1417-1423.
- Boccasanta P., Rosati R., Micheletto G. et all.
// Surgical treatment of complete
rectal prolapse: results of abdominal and perineal approaches.// J.
Laparoendosc. Adv. Tech. A. – 1999. – Vol.9, №3. – P.235-238.
- Сheshire N.,
Monson J.R.T., Darzi A. Stapled laparoscopic rectopexy for rectal
prolapse // Minimally Invasive Ther. – 1996. – Vol.5,№1, - P.100.
