Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана

Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана лапароскопическим способом

(К.В. Пучков, Д.А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 280 с.)

ВВЕДЕНИЕ.

         Восстановление непрерывности кишечника после операции Гартмана относится к наиболее травматичным и сложным реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке в открытой хирургии, что обусловлено массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения короткой (6-8 см) культи прямой кишки из окружающих тканей [2;3;6]. Использование лапароскопического доступа в данной ситуации особенно затруднительно, однако при наличии длинной культи, располагающейся в брюшной полости, подобные вмешательства, как правило, проходят гладко [7;8;9;10].

         Проводить операцию следует только после тщательного обследования больного, включающего лабораторное, ультразвуковое, рентгеновское, эндоскопическое исследования и др.. Установлено, что при длительно отключенном дистальном отделе толстой кишки в последнем происходят атрофические процессы мышечного слоя, нарушение моторики и функции замыкательного аппарата. Поэтому проводится предоперационная подготовка («тренировка») дистального отдела толстой кишки посредством очистительных клизм в течение 1-3 недель. Оптимальный срок проведения реконструктивного вмешательства варьирует в пределах 3-12 мес. после операции Гартмана [2;3;6].

Успех операции зависит от разработки четких показаний. Необходимо учитывать причины формирования колостомы. Немаловажное значение имеет общее состояние пациента. Поскольку абсолютных показаний к восстановлению непрерывности кишки после операции Гартмана не существует, большинство авторов склонны относить данное вмешательство к косметическим [13;14] и основным показанием считают желание пациента. Ряд специалистов проводят восстановительную операцию даже при наличии отдаленных метастазов с целью улучшения качества жизни больных.

ПОКАЗАНИЯ к вмешательству выставляются индивидуально, с учетом характера заболевания, срока, наличия сопутствующей патологии и других факторов.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ. Пациент укладывается на спину с полусогнутыми и разведенными ногами в положении Тренделенбурга.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ БРИГАДЫ .

         Хирург располагается справа от больного, ассистент с видеокамерой  - со стороны головы пациента, а другой ассистент - слева от больного.  Монитор устанавливается возле левой ноги пациента (рис.18.1).

ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРОВ.

Для выполнения операции обычно используется 4-5 троакаров (рис. 18.1):

           - в параумбликальной области,

           - в правой подвздошной области,

       - в левой подвздошной и левой мезогастральной области.

Рис. 18.1. Расположение операционной бригады, точки введения троакаров.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Операция начинается с диагностической лапароскопии: идентифицируется анатомия  в брюшной полости, области малого таза, обязательно осматриваются мочеточники, подвздошные сосуды, проводится стадирование процесса при раке, при необходимости - адгезиолизис. После принятия решения в пользу лапароскопического вмешательства приступают к выделению колостомы.

Ушивается кожа над колостомой. Двумя полуовальными разрезами рассекается кожа, края которой сшиваются узловыми швами. После окончательного отделения  стомы от брюшной стенки, последняя отсекается  на зажиме, краевой участок кишки очищается от жировой ткани (рис.18.2 ).

 После оценки адекватности кровоснабжения терминальный конец прошивается кисетным швом, в него вводится головка циркулярного степлера, после чего кисетный шов затягивается, кишка погружается в брюшную полость, брюшная стенка послойно ушивается.

При длинной, расположенной в брюшной полости культе толстой кишки операция заканчивается достаточно быстро. Культя подготавливается к анастомозированию. Трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью перфорируется культя. Затем головка аппарата вставляется в  базовую часть, после чего выполняется прошивание и извлечение аппарата (рис.18.3).

Рис.18.2. Выделение колостомы.

Рис. 18.3. Формирование анастомоза.

При недостаточной длине колотрансплантата выполняется мобилизация вышележащих отделов толстой кишки. Если культя находится под тазовой брюшиной, то вследствие массивного рубцово-спаечного процесса ее выделение часто сопряжено с большими техническими трудностями. Для облегчения идентификации дистального отдела толстой кишки трансанально вводится специальный инструмент и дальнейшее выделение осуществляется под  его контролем. После выделения культи колоректальный анастомоз формируется по стандартной методике конец в конец.

 Если не удается выделить культю вследствие массивного рубцово-спаечного процесса, следует выполнять операцию Дюамеля или формировать коло-анальный анастомоз, как при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением (если длина культи менее 7 см ).

С целью снижения частоты гнойных осложнений нами предложена следующая техника восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

В стому перед ушиванием и мобилизацией вводится головка циркулярного степлера. Для предотвращения глубокого ускользания в проксимальные отделы толстой кишки к стержню фиксируется лигатура (рис.18.4).  Ушивается и выделяется стома. На кишку в области расположения стержня головки накладываются и затягиваются 2 кисетных шва (рис.18.5). Пересекается стенка кишки между кисетными швами, удаляется участок кишки с выделенной стомой. После чего проксимальный конец погружается в брюшную полость (рис.17.6).

Подготавливается к анастомозированию культя прямой кишки. Формируется анастомоз по стандартной методике.

Рис. 18.4. Погружение головки сшивающего аппарата в стому.

Рис.18.5. Выделение колостомы.  

Рис. 18.6. Отсечение колостомы.

Использование данной методики значительно снижает инвазивность операции, так как выделение культи происходит без вскрытия просвета кишки, что  значительно уменьшает инфицирование раны и брюшной полости.

У пациентов с  короткой культей прямой кишки, когда крайне трудно ее мобилизовать по всей окружности, для наложения конце-концевого анастомоза используется техника анастомозирования конец в бок, операция Дюамеля или низведение ободочной кишки в анальный канал.

ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА ПО ДЮАМЕЛЮ.

Для проведения данной операции используется специальный проводник, представляющий собой конусовидный металлический корпус с отверстиями в концевой и средней частях. Отверстие в концевой части служит для тракции, а в средней части – для фиксации кишки. 

 Выделенный проксимальный конец толстой кишки после отсечения стомы погружается и фиксируется в проводник, через отверстие к концевой части проводника закрепляется нить. Выделяется и перфорируется под визуальным контролем задняя стенка прямой кишки иглой Endo-close, захватывается конец нити. И, осуществляя тракцию с помощью иглы Endo-close за конец нити, перфорируется острой частью проводника задняя стенка прямой кишки (рис. 18.7).

 Накладываются отдельные швы на стенку прямой кишки, которые в последующем фиксируются к протаскиваемой ободочной кишке трансанальным доступом (рис.18.8). Низведенная с избытком кишка отсекается традиционным способом через несколько недель. 

Рис. 18.7. Проведение сигмовидной кишки через культю прямой.

Рис. 18.8. Окончательный вид после формирования анастомоза.

Техника формирования анастомоза конец в бок. Выделяется стенка прямой кишки. Трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, острой частью перфорируется выделенная стенка прямой кишки, адаптируется с головкой и прошивается.

Техника формирования колоанального анастомоза идентична описанному выше (операция «низведения»).

 Далее