Лапароскопические операции в гинекологии
Операции на матке
К.В. Пучков, А.К. Политова. Лапароскопические операции в
гинекологии: Монография.- М.: МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 212 с.
Классификация
лапароскопической гистерэктомии
Гистерэктомия является
наиболее распространенной операцией в гинекологии. В Швеции частота
гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США –
36%, в Великобритании – 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около
2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет
от 32,5 до 38,2% (В.И.Кулаков, 1995).
Большой резонанс в
медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала полная
лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm
была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За
это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих
оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки
было сделано в
Внедрение в практику
малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к ЛГ, ее
технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения
и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в
долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами»
хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор. На сегодняшний день
стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как
различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов
пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и
у каждого отдельно взятого хирурга. В связи с этим, показания к
эндоскопическому удалению матки практически ничем не отличаются от таковых при
гистерэктомии, выполняемых другими доступами:
– миома
матки (определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими
проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией);
– пролиферативные
процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла;
– опущение
и выпадение матки;
– генитальный
эндометриоз;
– сочетанные
доброкачественные опухоли яичников и матки;
– злокачественные
новообразования внутренних половых органов.
Противопоказаниями к
выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:
– противопоказания
к наложению пневмоперитонеума;
– противопоказания
к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;
– тяжелая
соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации,
легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный
диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные
заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов
позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);
– выраженный
спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после
неоднократных полостных хирургических вмешательств;
– распространенные злокачественные процессы
половых органов;
– неопытность и неадекватная подготовка
хирурга.
Термин
«лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций от
простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной
целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной
диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности
патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической
и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver
M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров.
Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые
из которых представлены в таблице 1.
Уникальным в
классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической
лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что
лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции.
Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск
влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии
возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом,
воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря
вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac
R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91% пациенток, имевших потенциальные
противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной
ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет
произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не
менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые
этапы которых были выполнены лапароскопически.
Классификация Munro
M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов
гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной
складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней
кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением
органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с
длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими
на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является
привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан
с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью
которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.
Популярной в мире и
России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделющая 4 вида
лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.
Общепринятая сегодня
классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства,
выполняемого эндоскопическим доступом.
1. Диагностическая
лапароскопия с влагалищной гистерэктомией.
2. Влагалищная
гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH).
3. Лапароскопическая
гистерэктомия.
4. Тотальная
лапароскопическая гистерэктомия (TLH).
5. Лапароскопическая
субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная
гистерэктомия по Semm (CISH).
6. Влагалищная
гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или
лапароскопической тазовой реконструкции (LPR).
7. Лапароскопическая
гистерэктомия с лимфаденэктомией.
8. Лапароскопическая
гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.
9. Лапароскопическая
радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
Диагностическая
лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для
определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в
выборе влагалищного доступа.
Влагалищная
гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического
разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин
используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые,
воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью
лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической
корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения
большинством гинекологов.
Лапароскопическая
гистерэктомия (ЛГ) включает
лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью
электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих
аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности,
передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных
связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание
раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим
доступом.
Термин полная
(тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию,
при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка,
отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение
препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется
эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным
доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех
перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация
крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от
сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях
ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей)
подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что
основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы
матки (300–2000 гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.
Лапароскопическая
субтотальная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая
надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела
некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997, 1999),
доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и
снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного
ствола маточной артерии. Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии,
является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению
Lyons T.L., служат:
– миома
матки;
– объемные
образования придатков матки с показаниями к гистерэктомии;
– дисфункциональные
маточные кровотечения (не имеющие показаний к аблации эндометрия);
– спаечная
болезнь, воспалительное заболевание в малом тазу;
– тубовариальный
абсцесс;
– одномоментные
показания к аппендэктомии и гистерэктомии;
– тазовые
или абдоминальные боли;
– трудности
выполнения гистерэктомии влагалищным доступом.
Kilkku P. et al.
(1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее
выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и
сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не
поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает
возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если
крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части
влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая
фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая
среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до
операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или
через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной
методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических
преимуществ ЛСГ.
Модификация
субтотальной гистерэктомии – классическая интрафасциальная
супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая
операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает
оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением
цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки
длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется
калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг
тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается
эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соединения с шейкой матки и
извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает
в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее
достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение
тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика
рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.
Ретроспективное
исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000),
свидетельствует о том, что у 2,8–7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после
операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок
влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с
влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с
помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции
выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпоррафии
для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по
МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии
симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая
позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих
корригиирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок
влагалища в отдаленные сроки после операции.
Надвлагалищная ампутация матки
Условиями для
проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической
операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также
специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных
гистерэктомий.
При операции
используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:
– 5-мм
троакары – 2;
– 10-мм
троакары – 2;
– маточный
ретрактор «Pelozi» (США), обеспечивающий изменение положение матки в ходе
операции;
– мягкий
и жесткий 5-мм зажимы, 5-мм диссектор;
– 10-мм
жесткий зажим;
– монополярные
ножницы;
– биполярный
коагулятор;
– иглодержатель;
– толкатель
(pusher) «Dufner» или «Semm» для экстракорпорального завязывания узлов;
– шовный
материал: «Polysorb» 1–0 на катушке (длина нити
- эндоскопические
сшивающие аппараты Эндо GIA-30 компании «Auto suture» (США) с синей и белой
кассетами;
– аппарат
«LigaSure» 10-мм;
– эбонитовый
обтуратор фирмы «Крыло» (Россия);
– морцеллятор
«Wisap» (США).
Вслед за введением
первого 10-мм троакара в умбиликальной области под контролем зрения вводят 3
других: два 5-мм – в подвздошных областях латеральнее прямых мышц и нижних
эпигастральных сосудов; один 10-мм – в мезогастрии слева ниже пупка (рис. 18)
для 10-мм жесткого зажима, который используют как ретрактор-подъемник. При
использовании внутрипросветного маточного ретрактора «Pelozi» (США) отсутствует
необходимость введения троакара в четвертой точке. Использование сшивающих
аппаратов или аппарата «LigaSure» требует замены правого бокового 5-мм троакара
на 12-мм или 10-мм соответственно.
Следует отметить, что
тракция матки зажимом в краниальном направлении со стороны брюшной полости
приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние
между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск
интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность
гистерэктомии. При смещении матки краниально влагалищным ретрактором данное
расстояние уменьшается, что делает препаровку в этой области более сложной и
увеличивает риск случайного повреждения мочеточника.
При обзорной
лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков
матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и
локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или
электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.
Мобилизация связочного
аппарата матки
В настоящее время
применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата
матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых
образований, с помощью эндоскопический сшивающих аппаратов, аппарата «LigaSure»
и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные
стороны.
При выполнении
гистерэктомии с придатками первым этапом мобилизуются воронко-тазовые связки с
двух сторон. В случае гистерэктомии без придатков первый шаг начинают с
обработки широкой связки вдоль маточного ребра, собственной связки яичника и
маточного конца трубы с двух сторон.
C.Y.Liu (1997), Цивьян
Б.Л. с соавт. (1997), Жемчужина Т.Ю. с соавт. (1998) указывают на целый ряд
преимуществ применения эндоскопических сшивающих аппаратов (рис. 19): быстрота
выполнения операций, надежность гемостаза, отсутствие зоны коагуляционного
некроза, одновременная перитонизация области операции, значительное сокращение
величины кровопотери. Однако применение таких инструментов является
дорогостоящим методом и требует использования 12-мм трокаров, что увеличивает
риск развития послеоперационных грыж в области проколов передней брюшной
стенки. Кроме того, большие и негибкие стейплеры не всегда можно правильно
поместить вокруг сосудистого образования. Многими авторами, H.Reich (1997),
J.A.Deprest et al. (1997), отмечается высокая частота повреждения мочеточников
и мочевого пузыря браншами сшивающего аппарата при пересечении маточных
сосудов.
Значительно облегчить
и ускорить этот этап позволяет использование аппарата «LigaSure», способного
автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от
этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Последние два года «LigaSure»
широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических,
так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:
- надежность,
постоянство, прочность заклеивания стенок сосудов;
- минимальное
распространение тепла, что снижает риск теплового повреждения окружающих
структур и тканей;
- уменьшение
прилипания нагара, задымленности операционного поля;
- более
высокая прочность пломбирования, чем у других энергетических способов,
сравнимая с существующими механическими методами.
В данном аппарате
реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ
импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью.
Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует
выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена
и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной
гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это
сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект.
По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» обеспечивает надежное
лигирование сосудов до
Как показали наши
экспериментальные исследования (165 маточных артерий диаметром 5–7 мм, взятых у
трупного материала), давление «прорыва» при использовании аппарата «LigaSure»
составляет 360±
Альтернативным
способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция
вышеназванных образований током мощностью 25–35 Вт с помощью биполярного
коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора
необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата.
Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной
коагуляцией.
Биполярная и
монополярная коагуляция – недорогой способ, позволяет коагулировать большие
сосуды (яичниковые и маточные артерии) (H.Reich, C.Y.Liu, C.H.Koh),
использовать 5-мм троакары, но сопровождается повышенной задымленностью,
препятствующей нормальной видимости. Бранши биполярного коагулятора быстро
загрязняются обугленными тканями, которые становятся диэлектриком и
препятствует прохождению тока. При работе с ним требуется постоянная смена
инструмента, то есть использование другого инструмента для рассечения тканей.
Нередко электроды прилипают к тканям, возобновляя кровотечение. Обязательным
условием для воздействия на ткани с помощью монополярной коагуляции является
необходимость наличия адекватного их натяжения и перпендикулярное положение
диссектора по отношению к ним. Выполнение этих условий позволяет полностью
применить принцип «рассекаем коагулируя» (Штыров С.В. с соавт., 2002). Основным
недостатком рассматриваемой методики, по мнению H. Reich (1997), Кулакова В.И.
(1999, 2000), является нанесение электрохирургических повреждений прилегающим
структурам и органам (петлям кишечника, дистальным отделом мочевой системы).
Дефекты могут быть микроскопическими, не видимыми невооруженным глазом,
наносятся вне поля зрения лапароскопа. Во избежание подобных осложнений
необходимо соблюдение следующих правил: проведение интубационного наркоза у
оперируемого больного с достаточной релаксацией, использование полностью
металлических или пластиковых троакаров, манипуляторов без дефектов изолирующей
оплетки, более низкого напряжения, системы активной мониторинговой защиты.
Электрохирургии отдают предпочтение многие отечественные и зарубежные
гинекологи: Штыров С.В. (1997), Charles J.Lalonde (1997) и другие.
Четвертым вариантом
мобилизации матки является прошивание-лигирование связочного аппарата, когда
анатомические образования либо прошивают изогнутой иглой (рис. 20), либо
свободную лигатуру проводят через «окно» в широкой связке (рис. 21).
Для создания «окна»
передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее
трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от
воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную
лигатуру «Полисорб» 1–0 на катушке (длина нити
Использование лигатур
– безопасный, относительно дешевый метод, требует введения двух 5-мм троакаров
и определенного мастерства хирурга, не сопровождается существенной потерей
пневмоперитонеума. Гладышев В.Ю. (1997), Schwazz R.E. (1995) отмечают, что
использование эндопетель и лигирования сосудистых пучков и связок не дает в
послеоперационном периоде осложнений, связанных с электрокоагуляционным
некрозом. Предложено множество техник наложения швов: экстракорпоральное,
интракорпоральное, с использование скользящего узла Редера (Емельянов С.И. с
соавт. (1995), Ищенко А.И. с соавт. (1996), Петршин В.Л. с соавт. (1997), Reich
H. et al. (1992). Они могут применяться для лигирования маточной артерии,
воронко-тазовой связки, маточно-яичниковой ножки, для завершения непрерывного
шва при перитонизации. Schwarz
R.E. et al. (1995), Lyons T.L (1997), Liu C.Y. et al. (1997) считают этот способ быстрым и безопасным, имеющим
стабильно положительные результаты для пациентов.
После пересечения
круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную
складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от
шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.
Затем препарируют
задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в
латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К
идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают
только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной
вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия
интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в
патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании
маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях
проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что,
во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки
мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с
вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от
внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки
кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а
значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого
использования большинством оперирующих гинекологов.
Перевязка маточных сосудов
Восходящую ветвь
a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны
нитью «Полисорб» 2–0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя
(рис. 22). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к
ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии
(30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому
пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки
и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание)
маточной артерии можно осуществлять с помощью 2–3 эндопетель (рис. 23),
выполненных из «Surgiwip» 2–0 «Auto suture» с подающим устройством или 2–3-х
лигатур «Polysorb» 1–0 на катушке «Auto suture» (длина нити
Эндопетли рационально
использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При
удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком
продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к
следующему способу. Два конца нити (полисорб 1–0 на катушке), проведенной
вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют
скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость
пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его
выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити
только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла
предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин)
или нити с покрытием ( полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который
препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить
причиной разрыва нити.
Как один из вариантов,
может быть рассмотрена методика экстракорпорального завязывания лигатуры (с
помощью пушера), проведенной вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего
зева. Наш опыт показывает, что данная методика опасна развитием интраоперационных
и послеоперационных кровотечений из маточной артерии. Причиной их возникновения
является недостаточное затягивание (с помощью пуша) и последующее ослабление
экстракорпорального узла на лигатуре, наложенной вокруг шейки матки, которая
имеет плотную структуру и значительные размеры. Коррекцию данного осложнения
осуществляют дополнительным клипированием культи a.uterina.
Альтернативными
методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и
накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в
достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые
структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из
брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи
сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не
является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования
этого крупного сосуда.
Штыров С.В., Бреусенко
В.Г. с соавт. (2002) в своей практике широко используют монополярную коагуляцию
сосудистого пучка. На фоне максимального натяжения соответствующего ребра матки
диссектором перпендикулярно захватываются маточные сосуды, причем движение
бранш диссектора должно напоминать движение, производимое при наложении сосудистого
зажима при лапаротомии, т.е. инструмент как бы соскальзывает с ребра матки на
сосуды.
На этом этапе операции
для хирургов различного уровня мастерства наиболее простым и абсолютно надежным
способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент
поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной
артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый
пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем
лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки,
тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных
способов.
Шеечные, перешеечные и
интралигаментарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности
доступа к маточным артериям. Предварительно удачно выполненная
лапароскопическая консервативная миомэктомия может позволить закончить операцию
эндоскопически. Использование лапароскопа с 30° оптикой также может дать
возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости
выполнения миомэктомии.
Признаком полноценного
перевязывания сосудов перед их рассечением может служить изменение цвета матки
(от темно-вишневого к бледно-синюшному).
Этапы мобилизации и
лигирования связочного аппарата и маточных сосудов могут поочередно меняться.
При наличии технических условий (идеальной визуализации маточных сосудов и
крестцово-маточно-кардинального комплекса) возможно лигирование a. uterina до
пересечения сосудистых структур, питающих придатки матки (Reich H., Liu C.,
1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И., 2002). Такой подход уменьшает
возможность «обратного тока» крови при пересечении сосудов, кровоснабжающих
придатки, что, в свою очередь, снижает необходимость мероприятий для его
остановки (коагуляция, контрлигатуры) и уменьшает интраоперационное время и
кровопотерю. Учитывая отсутствие в большинстве случаев указанных выше условий,
мобилизация связочного аппарата должна предшествовать перевязке сосудистого
пучка, так как основной этап лапароскопической гистерэктомии – мобилизация и
пересечение маточных сосудов и кардинальных связок – должен выполняться при
абсолютно идеальной их визуализации и полностью исключать случайный захват в
лигатуру дистального отдела мочеточника.
Тело матки отсекают от
шейки монополярным электродом с ложечкой на конце в конусовидном направлении
путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно
помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый
угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время
отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не
пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также
предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап
операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма,
что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка
следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный
гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением
еще одной петли Редера.
Перитонизация области операции
Перитонизация культи
шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа
брюшной полости раствором фурацилина и окончательного гемостаза. Plica
vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности
культи шейки матки непрерывным швом нитью «Полисорб» 2–0 на атравматичной игле
с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом «Эндостич».
Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом
для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в
последующем быстро закрывается.
Штыров С.В., Бреусенко В.Г. с соавт. (2002) считают, что выполнение перитонизации не требуется, так как после ликвидации пневмоперитонеума отсепарованная рl. vesico-uterina самостоятельно прикрывает культю шейки матки. Проведенные ими second-look лапароскопии показали отсутствие спаечного процесса в области операции.
